Müqavilə edilən sağlamlıq təminatçıları qrupu
Bir sağlamlıq sığortası təmin edən şəbəkə, bir endirimdə qayğı təmin etmək üçün bir sağlamlıq sığortası (bir HMO, EPO və ya PPO vasitəsilə) ilə müqavilə bağladığı səhiyyə təminatçıları qrupudur.
Bir sağlamlıq planının şəbəkəsi əsas qayğı həkimləri , ixtisas həkimləri, laboratoriyalar, X-Ray qurğuları, ev səhiyyə şirkətləri, hospiz , tibbi avadanlıq təchizatçıları, infuziya mərkəzləri, şiroterapistlər, podiatrists və eyni gün cərrahiyyə mərkəzləri kimi səhiyyə xidmətlərini əhatə edir.
Sağlamlıq sığortası şirkətləri iki əsas səbəbdən ağlarında provayderləri istifadə etmək istəyirlər:
- Bu provayderlər sağlamlıq planının keyfiyyət standartlarına cavab vermişlər.
- Onlar planları şəbəkəsinin bir hissəsi olmaqla, alacaqları xəstə həcminə görə ticarətdə, xidmətlər üçün razılaşdırılmış diskont dərəcəsini qəbul etməyə razılaşdılar.
Niyə Sağlamlıq Planınızın Şəbəkə Problemləri?
Bir şəbəkə provayderindən özünüzə qayğı aldıqdan sonra, şəbəkə provayderindən qayğı aldığınız zaman müqayisə etsəniz, aşağı copays və coinsurance ödəyəcəksiniz. Əslində, bir çox HMOs həddən artıq şəraitdə istisna olmaqla, bir şəbəkə provayderindən aldığınız qayğı üçün hətta ödəməyəcək. Hətta daha az məhdudlaşdırıcı PPO-lar şəbəkə provayderləri üçün şəbəkə təminatçiləri üçün 20 və ya 30 faizlik birgə sığorta və 50% və ya 60% -lik şəbəkə provayderləri üçün birgə sığorta haqlarını alırlar və gedərkən daha yüksək dedüktlblər və ciblərdən maksimal məbləğlər olur şəbəkə xaricindədir.
Bir şəbəkə provayderi xidmət zamanı yalnız copay və ya çıxılan məbləğləri toplayaraq birbaşa sağlamlıq planını təqdim edir ( coinsurance üçün , ümumi məbləğin bir faizini təşkil edir - copay və düzəldilmə kimi düz məzənnədən daha çox - bu, ümumiyyətlə daha yaxşı sığortaçıdan ilk növbədə sığorta haqqını soruşmaq və daha sonra qanun layihəsi daşıyıcının provayderi ilə razılaşdırılmış dərəcəsi əsasında müəyyən ediləcəkdir).
Bununla belə, bir şəbəkə provayderi sizin üçün sığorta tələbi təqdim edə bilməz. Əslində, bir çoxu, bütün qanun layihəsini özünüz ödəyir və sığorta şirkətinin sizə geri ödəməsi üçün sığorta şirkəti ilə iddia göndərməyi tələb edir. Bu sizin qarşınızda bir çox pul var və iddia ilə bağlı bir problem varsa, siz pulunu itirmişsiniz.
Bir şəbəkə provayderi sizə balans hesabına icazə vermir. Onlar tam ödəniş kimi copay və ya coinsurance daxil olmaqla müqaviləli dərəcəsi qəbul etməlidirlər və ya sağlamlıq sığortası şirkəti ilə müqaviləni pozmaqda davam edəcəklər.
Lakin şəbəkə provayderlərinin sığorta şirkətinizlə heç bir müqaviləsi olmadığı üçün bu qaydalar onlara tətbiq edilmir. Bəzi ölkələrdə, şəbəkə xaricində olan bir təchizatçı, seçdiyiniz hər hansı bir şeyi, sizin sağlamlıq sığortası şirkətinizin bu xidmət üçün əsaslı və adi bir ödəniş olduğuna baxmayaraq, sizə haqlı ola bilər. Sığorta şirkətiniz yalnız ağlabatan və adi haqqın bir hissəsini ödəyəcək olduğundan, fakturanın bütün qalan hissəsi üçün şəbəkə provayderi ilə əlaqəli olacaqsınız. Beləliklə, bir şəbəkə provayderi adətən ən yaxşı seçimdir.
ACA altında təchizatçı şəbəkəsi dəyişir
Təqdim İdarəsi nəzarəti altında ləğv edilməsi və əvəz edilməsi ehtimalı ilə qarşılaşan Affordable Care Aktı, təminatçının şəbəkə içində olduqda istifadə edəcəyi eyni paylaşılan payı ilə şəbəkə xaricində təcili yardım xidmətlərini əhatə etmək üçün sağlamlıq planlarını tələb edir.
Amma şəbəkə xaricində olan təcili xidmətin sağlamlıq planınızın şəbəkə səviyyəsində ödənişini ödənişli olaraq qəbul etməsi tələbi yoxdur. Xəstəxana hələ sağlamlıq planınızın şəbəkə səviyyəsində ödəməsi ilə ödənilməmiş fövqəladə yardımın bir hissəsi üçün qanun layihəsini balanslaşdırmağa icazə verdiyini bildirir (bu, sağlamlıq planlarının aşağı səviyyədə müzakirə olunduğunu düşündüyünüzdə bu necə ola bilər şəbəkə xəstəxanaları ilə edilən ittihamlar və şəbəkə xaricindəki bir xəstəxana bu aşağı ödənişlərin adekvat olacağını düşünə bilməz).
Fərdi bazarda (işəgötürəndən və ya Medicare və ya Medicaid kimi bir hökumət proqramından əldə etmək əvəzinə özünüz üçün satın aldığınız tibbi sığorta) son bir neçə il ərzində provayder şəbəkələri daraldı.
Bunun üçün müxtəlif səbəblər var:
- Tibbi sığorta daşıyıcıları ən yaxşı dəyəri təklif edən provayderlər axtarmağa yönəldilmişdir
- Kiçik şəbəkələr daşıyıcılara qiymət baxımından daha çox bazarlıq gücünü verir.
- Geniş şəbəkə PPO planları xəstə xəstələri cəlb edir və nəticədə çıxarılan iddia xərcləri daha yüksəkdir.
- Sızdırmazlıq tələblərinə cavab verən HMOlar xəstələrin xərcləri aşağı saxlamağa kömək edirlər, çünki xəstələr yüksək qiymətli bir mütəxəssisə müraciət etməyi seçə biləcək PPO-lardan fərqlənirlər.
Fərdi bazarda sığorta daşıyıcıları əvvəlcədən mövcud şərtlərlə əhatə etməmək üçün təkrar tibbi müdaxilə edə bilməzlər (yenə bu, Trump administrasiyası altında dəyişə bilər) və onlar təmin etməlidirlər, ədalətli və vahiddir, ACA-nın əsas sağlamlıq tələbləri. Taşıyıcılar həmçinin maaşı idxal xərclərinə sərf edə biləcək mükafat dollar nisbəti baxımından da məhdudlaşdırılır.
Bütün bunlar qiymətlərlə rəqabət etmək üçün daha az variant ilə onları tərk etdi. Hələ də bir caddesi, daha geniş şəbəkə PPO şəbəkəsindən HMO'ları daraltmağı planlaşdırır. Son bir neçə il ərzində bir çox dövlətlərdə bir tendensiya olmuşdur və bəzi dövlətlər fərdi bazarda PPO planlarını təklif edən əsas daşıyıcılara malik olmurlar. Sağlam istifadəçilər üçün bu, ümumiyyətlə, bir problem deyil, çünki onlar istifadə etmək istəməyən mövcud provayderlərin geniş siyahısı var. Ancaq geniş şəbəkə PPO'ları daha yüksək mükafatlara baxmayaraq, xəstə abituriyentlərə müraciət etmək məcburiyyətindədirlər, çünki onlar daha geniş bir mütəxəssis və tibb müəssisəsinə çıxış imkanı verirlər. Sağlamlıq planları onları əhatə etməməkdən ötrü xəstə qəbuledicilərə qarşı ayrı-seçkilik edə bilməyəcəyi üçün, bir çox daşıyıcılar şəbəkələrini məhdudlaşdırdılar.
Bəzi dövlətlərdə daşıyıcının üstünlük səviyyəsindəki provayderləri istifadə edən xəstələr üçün daha az xərcləməyi təmin etməklə, artıq səviyyəli şəbəkələr mövcuddur.
Bütün bunlar, sağlamlıq planınızın şəbəkəsinin təfərrüatlarını nəzərdən keçirməkdən əvvəl, həm də sizin əhatənizdən istifadə etməzdən əvvəl, daha vacibdir. Planınızın ağdan kənar qayğıları əhatə edəcəkmi (çoxu yoxdur) və əgər varsa, nə qədər başa gələcəyini anladığınızdan əmin olun. Bir mütəxəssis görməzdən əvvəl və hansı xidmətlər üçün əvvəlcədən icazə tələb olunduqdan əvvəl planınızın əsas qayğı həkiminizdən müraciət etməsini tələb edirsiniz. Planınızın şəbəkəsi haqqında daha çox bildiyiniz kimi, son dərəcə əhəmiyyətli bir tibbi iddia üçün əhatə dairəsini istifadə etmək lazım olduğunda az stresli olacaq.
Louise Norris tərəfindən yeniləndi.
> Mənbələr:
> Housedocs.house.gov. Xəstə qorunması və Affordable Qulluq Aktı tərtib . 1 May 2010-cu ilə qədər dəyişiklik edildi.
> Kaiser Ailəsi Vəqfi. Səhiyyə Reformunun açıqlanması: Tibbi zərər nisbəti (MLR). 29 fevral 2012-ci il.