Sığortaçılar, qiymətli qənaət tədbirləri olaraq qatlanmış şəbəkələri təqdim ediblər
Çoğumuz xüsusi sağlamlıq sığortası planlarının provayder şəbəkələri olduğunu düşünürəm. Sığorta daşıyıcıları bir provayder şəbəkəsi yaratmaq üçün xüsusi həkim və xəstəxanalarla müqavilələr bağlayır və siyasət sahibləri ümumiyyətlə şəbəkə provayderlərindən qorunmalıdır (Medicaid və Medicare kimi ictimai planlar da iştirak edən provayderlərdir, ən çox təchizatçı Medicare ilə iştirak edir və çox Medicaid qəbul, həkimlərin əksəriyyəti Medicaid almaq).
PPO'lar ümumiyyətlə xəstələrə şəbəkə xaricindəki provayderləri görməyə imkan verir, amma şəbəkə maksimum maksimum şəbəkə müdaxiləsi üçün müəyyən edilmiş limitlərdən yüksək ola bilər. PPO'lar şəbəkə xaricində alınan qayğı üçün tipik olaraq cibinizdə maksimum maksimumu ikiqat artırır, baxmayaraq ki, PPO-lar şəbəkə xaricindən kənar qayğıya məhdudiyyətsiz cari maksimum miqdarda (yəni şəbəkədən kənara çıxarsanız) , xərclərin bir hissəsi üçün nə qədər ödəmə olduğunuza görə heç bir kap yoxdur).
HMOs və EPOs ümumiyyətlə xəstələrin şəbəkə provayderlərindən istifadə etməsini tələb edir və fövqəladə hallar istisna olmaqla, heç bir şəbəkədən kənarlaşdırıla bilməz.
Tiered Networks
Horizon Blue Cross Blue Shield, New Jerseydə planlı şəbəkə Omnia planladığı zaman 2015-ci ilin payızında qatlanan şəbəkələr milli maraq yığdı. İllinoys əyalətində, Lincoln Health (ACA tərəfindən yaradılmış CO-OP), eyni zamanda, birləşmiş şəbəkələri istifadə edir və bir çox digər sahələrdə fərdi və qrup bazarlarında mövcuddur.
Əslində, dərinləşdirilmiş şəbəkələr səhiyyə sığortalılarının ümumi şəbəkəsini nisbətən böyük saxlamağa imkan verir, əksər üzvləri daha az şəbəkəyə səmərəli şəkildə məhdudlaşdırırlar, ancaq seçki üzvlüyə qədərdir.
Dərin şəbəkə ilə üzvlər üst şəbəkə səviyyəsində bir provayderi gördükdə üzvləri cibindən daha az xərclər ödəyirlər.
Onlar aşağı şəbəkə səviyyəsindəki provayderləri görmək azaddırlar, ancaq onlar əgər xərcləri daha çox ödəyəcəklər.
Xəstə ağda olan, lakin yuxarı səviyyədə olmayan bir provayderi görmək istəməsi halında, ACA-nın mobil xaricdəki xərcləri hələ də tətbiq olunur. Provayder planın şəbəkəsində olduğu müddətdə xəstənin əsas sağlamlıq yardımı xərcləri il ərzində ACA tərəfindən müəyyən edilmiş limitdən (2016-cı ilə, bir fərd üçün 6,850 dollar, ailə üçün 13 700 dollar), 2017-ci ilədək bir nəfər üçün 750 dollar, bir ailə üçün isə 14.300 dollara yüksəlmişdir ).
Plan, şəbəkənin yüksək səviyyəli provayderlərindən əldə edilən xidmətlər üçün eyni cib-cib maksimumu tətbiq edə bilər (burada xəstələr birinci və ya iki səviyyəli provayderlərdən istifadə edirlərsə, New Jersey-də Horizon Blue Cross Blue Shield-dan bir nümunədir). illik cari maksimum maksimumdur).
Lakin yuxarı səviyyəli təchizatçıları seçən xəstələr qayğıdan hər dəfə (məsələn, 30 dollar əvəzinə bir doktoru görmək üçün 15 dollar, ya da bir doktoru görmək üçün əvəzinə bir doktoru görmək üçün) cəmlənmə və coinsurance ödəmək, və ya 2,500 $ çıxılmaq əvəzinə çıxılmaq deyil). Yılda planın cibindən maksimum maksimum görüşməyə son verməyən xəstələr üçün şəbəkənin üst səviyyəsində həkim və xəstəxanaların istifadəsi üçün əhəmiyyətli bir təşviq var.
Tiered Networks Yeni deyil
Tiered şəbəkələr yeni deyil - onlar ACA-dan əvvəllərdir və uzun müddətdir ki, yüksələn xərclərə qarşı mübarizə üçün istifadə olunan strategiyalardan biri olmuşdur. Horizon BCBS-in Omnia planı 2015-ci ildə müqayisə edilə bilən Horizon planlarına görə təxminən 15% daha ucuzdur. Təəccüblü deyil ki, layiqli şəbəkə planları üzrə aşağı pensiya istehlakçılara və işəgötürənlərə cəlbedicidir.
Tiers təyin
Sağlamlıq sığortaçları hansı səviyyədə hansı həkim və xəstəxanaların sona çatacağını müəyyən etmək üçün müxtəlif metriklərdən istifadə edə bilərlər. Ümumilikdə, yüksək səviyyəli təchizatçılar sağlamlıq sığortaçısından aşağı ödəniş dərəcələrini qəbul etməsinə baxmayaraq, ən yüksək səviyyəli təchizatçı kimi daha yüksək xəstə həcmini alacaqları üçün ticarətdə keyfiyyət və səmərəlilik dərəcələrini istifadə edirlər.
Hansı doktorların və xəstəxanaların coveted üst səviyyədə sona çatacağını təyin etmək üçün ölçüm daşıyıcılarının hansı metodlardan istifadə etdiyini aydın olmayan zaman mübahisələr ola bilər. Nyu-Jersi ştatında millət vəkilləri iştirak etmişlər və bir neçə ədəd qanunvericiliyə əsasən şəbəkə şəbəkələri və şəffaflıq məsələləri ilə təmin edilmişdir. Dövlət xəstəxanalarının yarısı Horizon BCBS-in Omnia şəbəkə dizaynı altında ikinci dərəcəli (yəni qeyri-üstünlük səviyyəli) sona çatdı və onlar bu barədə bədbəxtdirlər.
Millət vəkilləri və istehlakçı müdafiəçilər də imtina edilməyən sahələrdə olan xəstəxanaların xəstənin həcminin azaldılması nəticəsində maliyyə itkisinə səbəb ola biləcəyindən narahatdırlar (xəstələr aşağı xərclərdən istifadə etmək üçün bir xəstəxana seçəcəklər) və bu, öz növbəsində, bu 2-ci səviyyəli xəstəxanaların yaxınlığında yaşayan istehlakçılara zərər verə bilər. Xüsusilə də, sözügedən xəstəxanalar adətən aşağı gəlirli və sığorta olunmayan xəstələrin əhəmiyyətli həcmini görən "təhlükəsizlik şəbəkəsi" xəstəxanalarında olduqda.