Out-of-Pocket Max: Necə işləyir və necə ACA tənzimləyir?
Tibbi sığorta xaricindəki cib maksimum miqdarı, sığorta planınızın əhatə etdiyi və şəbəkə xəstəxanaları və həkimlərindən istifadə etdiyiniz fərziyyatı aldığınız üçün hər il sizin sağlamlığınızın dəyərinə doğru ödəmək məcburiyyətindəsiniz.
Sığorta haqqınız kifayət qədər ödənildikdən sonra, birgə ödənişlər və cəmi maksimuma çatmaq üçün coinsurance , sağlamlıq sığortası şirkəti, ötən ilin qalan hissəsi üçün tibbi sahədə lazımi sağlamlığınızın qalan hissəsini ödəyir.
Ancaq həmişə bu şəkildə işləmir. Cari maksimum maksimum sağlamlıq xərcləri olduqda maliyyə riskinizi məhdudlaşdırmaq üçün nəzərdə tutulmuş olsa da, tibbi sığorta şirkətini daha çox maliyyə riskinə məruz qoyur. Beləliklə, səhiyyə sığorta şirkətləri bu riskin azaldılması üçün yaradıcı üsullar hazırlamışlar. Bu üsullar, cibinizdə maksimum maksimuma, nə qədər sağlamlıq sığortaçınızın ödəmə etdiyinə görə ödəmə etdiyinə və cibinizdəki limitinizin nə qədər çox olduğuna dair qarışıqlıq yaradır.
Necə Çıxış Olmazsa Çox Mükəmməldir
Nümunə nəzər salaq: Siz $ 1,000, 20 faiz coinsurance və bir il $ 5,000-dən cib-dən limitsiz var.
Ayağınızı qırdın. O gecə əməliyyat aparırsan. Sizin cərrahi siteniz enfekte olur. İki həftəlik xəstəxanaya yerləşdirilib, iki əməliyyat var və evdə 3 həftə müddətində evdə tibbi müalicə yolu ilə IV antibiotik almaq.
Xaricindən maksimum 5000 ABŞ dolları maksimum maksimum maksimum maksimum versiyasını ödəmək üçün hesabınız necə yığılacaq:
- Təcili xidmət otağınız 4 min dollardır.
Çantadan kənar olmayan bir limit olmadan, 1000 dollar və 600 dolları coinsurance ödəyirsiniz.
Cibindən kənar bir limitlə, eyni 1000 ABŞ dolları və coinsurance da 600 dolları ödəyirsiniz.
- Hastanenizin faturası 40,000 dolar.
Çantadan kənar olmayan bir limit olmadan, 8 min dollarlıq coinsurance (20 faiz) ödəyirsiniz.
Çantadan kənar bir limitlə, yalnız 3,400 dollar ödəyirsiniz. Siz maksimum cibinizə çatdınız və ödənişinizi dayandırdınız (5,000 ABŞ dolları cəmi 1000 dollara çıxan, ER səfəriniz üçün 600 dollarlıq coinsurance, və xəstəxana fakturası üçün 3,400 dollarlıq coinsurance gəlir). - Evinizin səhiyyə layihəsi 3 min dollardır.
Çantadan kənar olmayan bir limit olmadan, 600 dollarlıq coinsurance ödəyirsiniz.
Çantadan kənar bir limitlə, heç bir şey ödəmirsiniz. Sizin sağlamlıq sığortaçınız artıq evdə sağlamlığınızın bütün xərclərini ödəyir, çünki artıq zibildən maksimuma çatdıq. - Sınıq ayağınızın ümumi dəyəri 47.000 dollardır.
Cibindən kənar bir limit olmadan 10,200 dollar ödəyirsiniz; sığortaçı 36,800 dollar ödəyir.
Cibindən kənar limit ilə, 5000 dollar ödəyirsiniz; sığortaçı 42 min dollar ödəyir. - Bir il sonra daha çox səhiyyə xidmətinə ehtiyacınız var.
Çantadan kənar bir məhdudiyyət olmadan, 20 faiz coinsurance ödəyirəm.
Pocket-out limit ilə, heç bir şey ödəyirsiniz.
Out-of-Pocket qaydaları 2014-cü ildən əvvəl çox fərqli idi
5000 ABŞ dolları məbləğində pulunuz çox pul qazandı, ancaq sağlamlıq sığortası şirkətinizə xilas oldu. Əlverişli Qulluq Qanununun hüdudlardan kənara çıxma qaydalarını tənzimləməyə başlamamasından əvvəl bəzi sağlamlıq sığortaçları öz xərclərini (və mükafatlarını) mümkün qədər aşağı saxlamaq üçün müxtəlif strategiyaları istifadə etmişlər.
Bu düzəlişlər sizin sağlamlığınızın xərclərini daha çox dəyişdi: daha çox ödəyirsiniz və daha az ödəyirlər. Sığortaçılar ACA sayəsində heç birinə icazə verilməyən bu üç əsas üsuldan istifadə edirdi:
- Birinci texnika, bütün xərclərinizi cibinizdən maksimum maksimum dərəcədə kreditləşdirmədən limitə çatmaq üçün çətinləşdirdi. Sığortaçı bir və ya daha çoxunu məhdudlaşdırmağı qərara ala bilər:
- Çıxılacaq
- Kopmalar
- Dərmanlar üçün tövsiyələr
- Testlər üçün tövsiyələr
- Diqqətsiz qayğı üçün tövsiyələr
- İkinci texnika ilə, sığortaçınız cibinizin limitinə çatdıqdan sonra səhiyyə xərclərinin 100 faizini ödəməyib.
Məsələn, bir sağlamlıq planı, zaten cibinizde maksimuma ulaşmış olsanız da, doktoru gördüğünüzde copay ödemeye davam etmenizi tələb etmiş ola bilər. Bu halda, maksimuma çatma, il boyu üçün coinsurance ödənişindən qorunmaq olardı, ancaq copay ödəmədən.
Copays və coinsurance arasındakı fərqləri öyrənin.
Bəzi sağlamlıq planları cibindən maksimum dərəcədə reçetesiz dərman coinsurance istisna olmaqla. Bu halda, hətta cibinizdən kənar limitə çatdıqdan sonra reçetə xərclərinin payını ödəməyə davam etməliyik. Əgər dərmanlar üçün 30 faiz coinsurance varsa və yüksək qiymətli bioloji bir dərman var idi $ 30,000 illik ildə, siz $ 5,000 bir out-of-cib maksimum olsa da, bu narkotik üçün $ 9,000 ödəyəcək. - Üçüncü texnika, sağlamlıq sığortanın müxtəlif hissələrinə görə ayrı-ayrı cib maksimumları yaradıb. Ən ümumi nümunə reçeteli dərmanlar üçün ən çox maksimum cib maksimuma və başqa hər şey üçün ayrı-ayrı ciblərdən maksimum idi.
Dərman üçün daşınma limitinə çatdıqdan sonra, sığortaçı reçetelerinizin dəyərinin yüzdə 100-ni əhatə etdi, lakin qeyri-narkotik xərclərinizin payını ödəməyə davam etdiniz. Bütün digər əhatə dairəsi üçün cibindən maksimum dərəcəyə çatdıqdan sonra, sığortaçı sizin narkotik daşınmalarınızın 100 faizini əhatə edirdi, lakin siz narkotik maddə xərclərinin payını ödəməyə davam etmədiniz, narkotik üçün maksimum cib.
Tibbi sığorta şirkəti həm cibinizdə həm limitsiz olana qədər sağlamlığınızın 100 faizini əhatə etməmişdi. Hər bir limit 5000 ABŞ dolları idi, səhiyyə planı yüzdə 100 ödəməyə başlamazdan əvvəl 10,000 dollar ödəmişdiniz.
Affordable Care Aktı və Out-of-Pocket Maximums
Bu risklərin azaldılması üsulları istehlakçılar üçün qarışıq deyil, eyni zamanda insanlar ədalətsiz müalicə olunduqları kimi hisslərini tərk etdi. Nəhayət, 5000 dollar maksimum cibinizdə olsaydınız, onda niyə səhiyyə planınızın əhatə etdiyi reçetesiz bir dərman üçün $ 9,000-dan cib pul ödəməlisiniz? Millət vəkilləri sağlamlıq sığortası hüdudlarından kənar məhdudiyyətləri tənzimləyərək bu istehlakçının məyusluğuna cavab verdi.
Affordable Care Aktı, ciblərdən maksimum mürəkkəbləri daha az mürəkkəb edir. Hər il cibinizdə maksimum maksimumun nə qədər olacağına dair bir limit qoyur. Bu çıxmaq, copays, və coinsurance bütün out-of-cib məhdudiyyətinə kredit almaq tələb edir. Bu tələb, sağlamlıq sığortaçısının bir nömrəli riskin azaldılması üsulunu aradan qaldırır.
ACA, sağlamlıq planlarına, mobil şəbəkə limitinə çatıldıqdan sonra, ilin qalan hissəsi üçün şəbəkə provayderlərindən əhatə olunan xidmətlərin xərclərinin 100 faizini ödəməsini tələb edir. Bu tələb texnika sayını iki dəfə aradan qaldırır.
2017-ci ildə böyük olmayan səhiyyə planları tək bir fərd üçün 750 dollardan çox və ya bir ailə üçün 14,300 ABŞ dolları (mobil fərdi pensiya məhdudiyyətləri ailə sağlamlığı planlarına daxil edilməlidir , belə ki, ailənin üzvü 7,150 ABŞ dollarından çox məbləğdə ödəniş tələb edə bilməz).
2018-ci ildə bu məhdudiyyətlər fərdi üçün 7,350 dollara, ailəyə isə 14,700 dollara qədər artacaq. Həmişə olduğu kimi, sağlamlıq planları bu məbləğlərdən (və bir çox iradədən) olduqca aşağıda cib hüdudları ola bilər, lakin onların üstündən deyil.
ACA, eyni zamanda , imtiyazlı insanlar üçün uyğun olmayan cib maksimumu azaldıran və 2018-ci ildə tətbiq olmağa davam edəcək tibbi sığorta subsidiyası yaratdı.
Subsidiya və ACA-nın istehlakçı mühafizələrinin əksəriyyəti 2014-cü il yanvarın 1-də başlamışdı. Ancaq bəzi böyük qrup sağlamlıq planları 2015-ci il yanvarın 1-də və ya ondan sonra başlayan plan ili yerinə yetirmək məcburiyyətində qalmadı (tibbi və reçeteli əhatə dairəsini ayrı-ayrılıqda tətbiq edilərsə, 2014-cü ildə ayrı-ayrı mobil limitlərə sahib olmağa icazə verildi). Və böyük planlı planlar ACA-nın bütün qaydalarına riayət etməməlidirlər, belə ki, onlar ciblərdən maksimum istifadə qaydaları ilə bağlı köhnə qaydalarından istifadə etməyə davam edə bilərlər. Hələ hələ onların mövcud olmasına imkan verən dövlətlərdə, nənə planları da ACA-nın ciblərindən maksimum istifadə etməyi davam etdirə bilər, lakin nənə planları 2018-ci ilin sonuna qədər dayandırılmalıdır.
Özümü necə qoruyur?
İstehlakçı qorunması yerinə yetirildiyi üçün özünü itirməyin. Cibinizdə ən çox maksimum görüşmədən sonra ödəmə üçün məsuliyyətiniz olacaq. Bunlar:
- Sağlamlıq planınızın təyin etdiyi şeylər tibbi olaraq lazım deyil.
- Balansdan faturalandırılmış hissə və şəbəkə xaricində səhiyyə xidmətinin dəyəri.
- Kozmetik cərrahiyyə kimi sağlamlıq planınızla əhatə olunmayan şeylər.
- Əsas sağlamlıq faydaları hesab edilməyən şeylər üçün xərclərin paylaşılması . Bu qeyri-əsaslı faydalar əlavə səhvlərdir, sağlamlıq planınızın təmin etməsi lazım deyil, seçir.
- Sizin sağlamlıq sığorta haqları.
Hər bir sağlamlıq planı, Faydaları və əhatə dairəsi xülasəsi və ya bir xülasə Plan təsviri verir. Açıq qeydiyyatdan zamanı planları müqayisə etdiyiniz zaman və ya sağlamlıq sığortası üçün alış-veriş etdiyiniz zaman bunu nəzərə alın. Siz həmçinin sağlamlıq planınızı zəng edə və soruşa bilərsiniz.
Sağlamlıq sığortaçları, qanun çərçivəsində hərəkət etdiyinə və siyasətin şərtlərini dəqiq bir şəkildə izah etmədikdə, risklərini məhdudlaşdırmağa çalışarkən etik bir şey yoxdur. Yükünüz sağlamlıq planınızın qaydalarını tam şəkildə anladığınızdan əmin olmaq üçündür. Büdcəni müvafiq qaydada həyata keçirmək və ən pis vəziyyət ssenarisi üçün fövqəladə planlar hazırlamaq üçün hər il üçün çəngəldə nə qədər ola biləcəyinizi anlamaq lazımdır.
AHCA Qaydaları necə dəyişdirir?
Amerika Sağlamlıq Qanunu (AHCA) may ayının əvvəlində Evdən keçdi . Senat öz versiyasını yazır, lakin heç bir dinləmə və ya ictimai müzakirələr olmadıqları üçün House versiyasını nə qədər saxlamağı planlaşdırdığını bilmirik.
Qanun layihəsinin Evin versiyası isə ACA-nın mobil xaricindəki məhdudiyyətləri yerinə yetirir. Bununla yanaşı, dövlətlər vacib bir sağlamlıq fayda hesab edildiyi üçün yenidən baxa biləcək imtina tələb edirlər. ACA-nın ciblərdən kənar məhdudiyyətləri yalnız əsas sağlamlıq faydalarına tətbiq edilir. Beləliklə, bir dövlət, məsələn, sağlamlıq sığortalılarına, analıq əhatə etməyən fərdi bazar planları təqdim etməlidirlərsə (əsas səhiyyə xərclərini yenidən təyin etməklə və siyahıda analıq müalicəsi daxil edilmirsə), analıq baxımının dəyəri tamamilə həyata keçiriləcəkdir. yeni valideynlər üçün cibdən istifadə edir və sığorta planının cibindən ən çox maksimum dərəcədə sayılmaz.
Senat dövlətlərin əsas sağlamlıq faydalarını yenidən təyin etməsinə imkan verən müddəanı saxlaya bilər və ya saxlaya bilməz, lakin əgər varsa, ACA-nın qapağının maksimum cib xərcləri üzrə təminatlarını zəiflədəcəkdir.
Mənbələr:
Medicare və Medicaid Xidmətləri Mərkəzləri, Affordable Qulluq Aktı İcra Tətbiqləri Suallar Set 18.
Səhiyyə və İnsan Xidmətləri Departamenti . > Xəstə qorunması və Affordable Qulluq Aktı; Əsas Sağlamlıq Faydaları, Aktuar dəyəri və Akkreditasiya ilə əlaqədar standartlar . 25 fevral 2013-cü il.
> Federal Qeydiyyat, Xəstə > Qoruma > və Əlverişli Baxım Qanunu; 2018-ci ilə aid HHS Faydaları və Ödəmə Parametrləri Bildirimi; Xüsusi Qeydiyyat dövrlərinə və İstehlakçılara İstiqamətli və Fəaliyyət Planı Proqramında dəyişikliklər. 22 dekabr 2016.
Birləşmiş Ştatların Əmək Nazirliyi. Affordable Care Aktı haqqında Xəbərlər XII hissəsi. 20 fevral 2013-cü il.
Birləşmiş Ştatların Əmək Nazirliyi. Affordable Care Aktı (XVIII hissə) və Psixi Sağlamlıq Paritetinin tətbiqi ilə bağlı suallar, 9 yanvar 2014-cü il.