Balans faturalandırma, çıxılan , coinsurance ya da copayment ödəmişdən sonra baş verir və sığorta şirkətiniz tibbi hesabınıza ödəmək məcburiyyətində olan hər şeyi ödəmiş. Bu qanun layihəsində borclu bir tarazlıq varsa və həkim və ya xəstəxana bu balansı ödəməyi gözlədiyində, balans hesabına çevrilirsiniz.
Balans Faturalandırması Yasal mı və ya Değil mi?
Bəzən qanuni, bəzən isə deyil; bu vəziyyət və dövlətin sığorta qanunvericiliyindən asılıdır.
Balans faturalandırma genelde yasadışıdır :
- Medicare olduğunuzda və Medicare tapşırığını qəbul edən sağlamlıq xidmətindən istifadə edirsiniz.
- Medicaid'iniz varsa və sağlamlıq xidmətiniz Medicaid ilə razılaşdıqda.
- Doktorunuz və ya xəstəxananız sağlamlıq planınızla müqavilə bağladıqda və müqaviləyə görə daha çox faturalandırmaya icazə verir.
Bu halların hər birində sağlamlıq xidməti verən və Medicare, Medicaid və ya sığorta şirkətiniz arasında bağlanmış müqavilə balans göndərmə qadağan edən bir bənd daxildir. Məsələn, Medicare ilə Medicare xəstələrini görmək üçün bir xəstəxana qeydiyyatdan keçirdikdə, ödəmə ödəməsi də daxil olmaqla, Medicare danışıq dərəcəsini tam ödəniş olaraq qəbul etməyi qəbul etməlidir. Buna Medicare tapşırığını qəbul etmək deyilir.
Balans faturalandırması genellikle hüquqi :
- Sığortaçı, Medicare, ya da Medicaid ilə əlaqələr və ya müqaviləsi olmayan bir sağlamlıq xidmətindən istifadə etdiyiniz zaman. Bu, konsyerj tibbi təcrübələrində yaygındır və sağlamlıq sığortası planınızın ağının xaricində qayğı axtarırsınızsa belədir. Planınız şəbəkə xaricindəki bəzi xərcləri əhatə edə bilər, amma şəbəkə provayderiniz sığortaçınızın ödənişini tam ödəniş kimi qəbul etməyinizə ehtiyac yoxdur; planınızın xaricində olmayan copaydan və ya çıxılmaqdan çox olsa da, ödənişlərin qalan hissəsi üçün bir qanun göndərə bilərlər.
- Sağlamlıq sığortası siyasəti ilə əhatə olunmayan xidmətlər əldə edərkən, həmin xidmətləri sağlamlıq planınızla müqaviləsi olan bir provayderdən alırsınızsa belə. Bu vəziyyət tibbi cəhətdən zəruri olmayan kosmetik prosedurlar üçün ümumi olur. Bu halda, bütün qanun layihəsi üçün məsuliyyət daşıyacaqsınız.
Sağlamlıq sığortası hər bir dövlət tərəfindən tənzimləndiyindən, dövlətin qanunları balans göndərmə qanuni olub-olmadığını təsir edə bilər. Bəzi dövlətlərdə yuxarıdakı əsas prinsiplərdən fərqlənən balans göndərmə ilə bağlı xüsusi qanunlar var. Kaiser Ailə Fondundan balans göndərmə ilə bağlı dövlət qanunları haqqında daha çox məlumat əldə edin.
Balans Faturalandırması Nasıl Çalışır
Sığortaçının təchizatçı şəbəkəsinin bir hissəsi olmayan bir həkim, xəstəxana və ya digər səhiyyə xidmətindən (və ya Medicare varsa, Medicare tapşırığını qəbul etməyən bir provayderdən) qayğı aldığınızda, bu səhiyyə xidməti göstərə bilər Sizə haq vermək istəmədiyi şeyi sizə verin. Sığorta şirkətiniz həmin provayderi ilə heç bir dərəcə razılaşmadığından, sağlamlıq planınızla müqavilə bağlamaz.
Sağlamlıq sığortası şirkəti şəbəkə xaricinizin bir hissəsini ödəməyi qəbul edərsə, sağlamlıq planı həqiqətən faturalandırılanların yüzdə bir hissəsini ödəmir. Bunun əvəzində, faturalandırılmalı olduğu bir şeyin yüzdə birini ödəyir , əks halda makul və adi bir miqdar olaraq bilinir. Tahmin edebileceğiniz üzere, makul ve alışılmış miktar, genellikle fatura etdiyiniz miktardan daha azdır. Balans bill, sığortaçınızın dedikləri arasında yaranan boşluqdan ağlabatan və adətlidir və həkim və ya xəstəxana həqiqətən ittiham edir.
Xəstəxanaya yerləşdirilməsi üçün xəstəxanaya yerləşdirilmə üçün 20% coinsurance və 40% coinsurance üçün xəstəxanaya bir nümunə:
| Şəbəkə xəstəxanası (20% coinsurance) | Balans hesabatı ilə şəbəkə xaricində xəstəxana (40% coinsurance) | |
| Xəstəxana xərcləri | $ 60,000 | $ 60,000 |
| Sığortaçı endirimli dərəcəsi ilə danışıqlar aparır | 40 min dollar | Bu xəstəxananın şəbəkə xaricində olduğu üçün heç bir endirim yoxdur |
| Sığortaçının məqbul və adi dərəcəsi | 45.000 dollar | |
| Sığortaçının ödəyir | 32.000 ABŞ dolları (40.000 $ endirimli dərəcənin 80% -i) | 27.000 ABŞ dolları (45.000 ABŞ dolları məbləğində və adi dərəcənin 60% -i) |
| Siz coinsurance ödəyirsiniz | 8.000 ABŞ dolları (40% -nin 20% -i) | 18.000 ABŞ dolları (45% -nın 40% -i) |
| Faturalandırılmış məbləğ balansı | $ 0 | 15.000 ABŞ dolları (Xəstəxananın orijinal fakturası mənfi sığorta və coinsurance ödənişləri) |
| Tam ödənilən zaman ödəniş etdim | 8 min dollar | $ 33,000 (Sizin coinsurance plus qalan balans.) |
Balans faturalandırması nə vaxt olur?
ABŞ-da balans göndərmə, adətən, tibbi sığorta şirkətinizin provayder şəbəkəsinin bir hissəsi olmayan bir həkimdən və ya xəstəxanadan aldığınızda və ya Medicare tapşırığını qəbul etmədikdə baş verir.
Sürpriz Balans Faturalaması: In-Network Təsislərində İşləyən Şəbəkə Təchizatçıları
Bu şəbəkədə qalmağa çalışdığınız zaman belə gözlənilmədən baş verə bilər. Məsələn, şəbəkə xəstəxanasına gedirsiniz, ancaq x-şüalarınızı oxuduğu radiolog şəbəkə içində deyil. Xəstəxanadan alınan qanun layihəsi şəbəkə tarifini əks etdirir və balans göndərmə tətbiq edilmir, lakin radioloq, sizin sığortaçı ilə müqaviləsi olmadığı üçün, istənilən şeyi ödəyir və qanun layihəsini balansla ödəyir. Bənzər vəziyyətlər:
- Anestezioloqlar
- Patologlar (laboratoriya həkimləri)
- Neonatoloqlar (yenidoğanlar üçün həkimlər)
- İntensivistlər (YBÜ xəstələrində ixtisaslaşan həkimlər)
- Xəstəxanalarda (xəstəxanada yatan xəstələrdə ixtisaslaşan həkimlər)
- Radioloqlar (x-şüaları və taramaları şərh edən həkimlər)
- ER həkimləri
- Dayanıqlı tibbi avadanlıq təchizatçıları (yəni, tibbi prosedurdan sonra insana ehtiyacı olan koltuklar, köynəklər, əlil arabaları və s. Təmin edən şirkət)
- Başqası tərəfindən seçilmiş bir provayderdən alınan xidmətlər. Bu, bir pap-smear və ya həkiminizin ofisində bir biyopsi, və ya evdə sağlamlıq tibb bacısı tərəfindən çəkilən qan var zaman ola bilər. Doktorunuz və ya hemşireiniz, örneği bir ağ dışında bir laboratuvara göndərirse, bu laboratuar sizi faturayı dengeleyebilir.
Bu "sürpriz" balans faturalandırma durumları, xüsusilə şəbəkə müalicə müəssisəsini seçdikləri müddətdə, onların bütün qayğıları onların sağlamlıq planının şəbəkə şərtləri ilə əhatə olunacağına inanırlar ki, tez-tez inanırlar. Bu vəziyyəti həll etmək üçün bir çox dövlətlər sürpriz büdcə faturalandırmasını məhdudlaşdıran istehlakçı qorumaq qaydalarını tətbiq etmişlər (dövlət qaydaları ümumiyyətlə yalnız dövlət tənzimlənən sağlamlıq planlarına tətbiq edilir, ən böyük işəgötürənlərin istifadə etdiyi özbaşına planlar tənzimlənir federal qanunvericiliyə görə, ERISA):
- Arizona, 2017-ci ildə Senat Billini 1441 qəbul etdi. 2019-cu ildə tətbiq ediləcək və axtarış üçün 1,000 və ya daha çox olan bir sürpriz tarazlıq fakturası (şəbəkə quruluşunda xidmət edən bir şəbəkə provayderindən) alan xəstələrə imkan verəcəkdir Arbitraj. Arbitraj prosesi son nəticədə tibbi təminatçının və sığorta şirkətinin problemini həll edəcək, beləliklə balans hesabatı üçün məsuliyyət daşıyır.
- New York 2015-ci ildən bəri xəstələri sürpriz balans faturalandırmasını qorudu.
- Kaliforniyada 2016-cı ildə AB72 qəbul edildi; 1 iyul 2017-ci il tarixində və ya sonra yenilənmiş və ya yenilənmiş planlara tətbiq edilir və xəstələrin şəbəkə obyektlərində alınan qayğı üçün şəbəkə xaricində ödənişləri ödəməyə mane olur.
- Florida 2016-cı ildə HB221 qəbul etdi. Qanunvericilikdə xəstələr fövqəladə hallarda sürpriz büdcə faturalandırmalarından və xəstənin şəbəkə qurğusundan qaynaqlandığında və digər müdaxilədən sonra - şəbəkə xaricində bir provayder tərəfindən müalicə olunduqları hallarda xəstələri qoruyur. Təsis.
- Maryland, Illinois və Connecticut da istehlakçıları sürpriz balans göndərmədən qorunan qaydalara sahibdir. Çox sayda digər dövlətlər də qismən qorunur.
Balans faturalandırması, genellikle Medicare atamasını qəbul edən şəbəkə provayderləri və ya provayderlər ilə baş vermir, çünki qanun layihəsi üzrə balans varsa, onlar sizin sığortaçı ilə və ya Medicare ilə müqavilənin şərtlərini pozurlar. Müqaviləni itirmə, pul cəzası alması, ağır cəzalara məruz qalması və bəzi hallarda cinayət törətməsi ilə üzləşə bilərlər.
Buna bir istisna bir şəbəkə provayderindən istifadə edərkən meydana gəlir, ancaq sağlamlıq sığortanızla əhatə olunmayan bir xidmət alırsınız. Sığortaçının xidmətlərə görə tarifləri müzakirə etmədiyi üçün, sığortaçının razılığına görə endirim təmin edilmir. Təchizatçı istənilən şeyi sifariş edə bilər və bütün qanun layihəsi üçün məsuliyyət daşıyırsınız.
Əgər Siz balans hesab olunursınızsa
Balans hesabını almış olsanız və ya balans hesabına gətirib çıxaracaq sağlamlıq xidmətləri ala bilirsinizsə, vəziyyətin necə idarə olunacağına dair bəzi variantlar var. Seçeneklerinizin nə olduğunu və " Balans Faturalası - Nasıl Yapılacak, Nasıl Yapılmalı " konusundaki dengeleme faturalandırması üçün hansı stratejileri kullanabileceğinizi öğrenin.
> Mənbələr:
> Birlik Partiyası. Səhiyyə Təchizatçılarının Balans Faturalaması: Dövlətlər arasında istehlakçı qorunmasının qiymətləndirilməsi
> ABŞ Əmək Nazirliyi. İşçilərin Pensiya Gəliri Təhlükəsizliyi Qanunu.