Əhatə dairəsi bütün yeni fərdi və kiçik qrup planlarına daxil edilir
Əlverişli Baxım Qanunu (Obamacare kimi tanınan ACA) qüvvəyə mindikdən əvvəl sağlamlıq sığortası planlarının təklif etdiyi əhatə dairəsi bir dövlətdən fərqli olaraq fərqləndi. İstehlakçı qorunması, bəzi dövlətlərdə sağlam olan və başqalarından az olan dövlət əsaslı tənzimləmələrin bir parçası idi.
ACA-dan daha əhatəli olan dövlət tələbləri hələ də tətbiq olunur, lakin hər bir dövlətdə ACA minimum standartlar müəyyən etmişdir.
Essential Health Benefits (EHBs), illik və ya ömürlük faydalara dair heç bir dollar məhdudiyyətləri olmadan - əhatə olunmalı olan on növ tibbi müalicədir - bütün fərdi və kiçik qrup planları 2014-cü ilin yanvar və ya sonrakı tarixləri ilə. EHB-lər, planın mübadilə və ya birbaşa alış-veriş vasitəsilə satılmasından asılı olmayaraq əhatə olunur.
Nənə və baba planları hələ də mövcuddur, ancaq 2014-cü ildən etibarən onlar təsirli tarixə malikdirlər. Buna görə EHB tələbləri nənə-baba ilə əlaqəli olmama tələb olunan profilaktik qayğı istisna olmaqla, nənə və baba planlarına tətbiq edilmir. planlar. EHB tələbləri də böyük qrup planlarına tətbiq edilmir.
İşdə EHB nədir və necə işləyirlər:
Ambulator xidmətləri
Bu, həkimlərin ofislərinə və klinikalarına, həmçinin poliklinika bazasında göstərilən xəstəxanada müalicəyə daxildir.
Xroniki xəstəliklərin idarə edilməsi, sağlamlıq baxımından və profilaktik xidmətlərdən
Müalicəvi qayğı xəstənin (məsələn, sığorta şirkətinin tam xərcini ödəyir) heç bir dəyəri paylaşma ilə əhatə olunmur, lakin yalnız qorunma xidməti əhatə olunan profilaktik qulluq siyahısında olarsa.
Tədbirlər əhatə olunan profilaktik qayğı siyahısının yaradılması üçün istifadə olunan üç qurumdur. Siyahı əsasən ABŞ-ın Preventive Services Task Force (USPSTF) tərəfindən "A" və ya "B" reytinqi alan xidmətlər əsasında hazırlanıb. 40-49 yaş arasında olan qadınlar üçün yalnız ürək xərçəngi testi USPSTF-dən "C" reytinqinə malikdir, lakin ACA-nın əsaslı profilaktik xidmətlərinin siyahısına əlavə etmək istisna edilmişdir.
USPSTF təlimatlarına əlavə olaraq, CDC-nin İmmunizasiya Praktikası üzrə Məsləhət Komitəsi (ACİP) vaksin tövsiyələrini təmin edir və Səhiyyə Xidmətləri və Xidmətləri İdarəsi (HRSA) qadınlar, uşaqlar və uşaqlar üçün profilaktik qayğı üçün əlavə tövsiyələr verir.
Kontrasepsiya müalicəsi qarşısının alınması ilə əhatə olunur, yəni sığortalıya heç bir dəyəri yoxdur. Lakin sağlamlıq sığortası planları yalnız FDA tərəfindən təsdiq edilmiş qadın kontraseptivləri növlərinin hər birinin ən az bir versiyasını əhatə etməlidir.
Fövqəladə Hallar üzrə xidmətlər
Sağlamlıq sığortası daşıyıcıları şəbəkə təchizatçılarına ən çox əhatə dairəsini məhdudlaşdıra bilsə də, bu, təcili xidmətlərə aid deyil.
Sağlamlıq sığortaçınız şəbəkə xaricindəki xəstəxananın təcili yardımı üçün daha yüksək xərclərin payını tətbiq edə bilməz və planınızın ağında olmasa da ən yaxın təcili yardım mərkəzinə girməyinizi təmin etməlidir.
Sağlamlıq sığortaçısının təcili müalicə ilə əhatə olunması tələbi də ambulans nəqliyyatına, o cümlədən hava təcili yardımına qədər uzanır.
Bununla yanaşı qeyd etmək vacibdir ki, fövqəladə fövqəladə hallar və / və ya təcili yardım xidmətləri istifadə edildikdə, balansın göndərilməsi fövqəladə hallarda problem ola bilər. ACA daşıyıcılardan xəstəxana və ya ambulans təminatçısı şəbəkə xaricində olsa da, xəstəxanaya, təcili tibbi yardımçıya və təcili yardım şirkətinə xəstəni balans hesabına göndərməməsi halında, şəbəkə səviyyələrində təcili müalicəni əhatə etməsini tələb edir. onların qanun layihəsi, xəstənin sığorta şirkəti tərəfindən nə qədər ödənilirsə.
Bəzi dövlətlər fövqəladə vəziyyətlərdə balans göndərmə qadağan etmişdilər və buna bənzər qanunvericilik qəbul edildi, lakin hələ də federal səviyyədə keçməyib.
Xəstələşdirmə
Buna həkimlərin və tibb bacılarının müalicəsi, stasionar laboratoriya və əczaçılıq xidmətləri, cərrahi müalicə daxil olmaqla, stasionar müalicənin tam çeşidi daxildir.
Laboratoriya xidmətləri
Yuxarıda təsvir olunan profilaktik qayğı daxilində düşən laboratoriya işi xəstə üçün heç bir dəyəri paylaşmayacaqdır.
Digər zəruri laboratoriya işləri planın normal paylaşdırma qaydalarına əsasən əhatə olunur.
Doğuş və doğuşdan qorunma
Prenatal müayinələr ümumiyyətlə profilaktik baxımda (yuxarıda təsvir olunur) əhatə olunmasına baxmayaraq, hamiləlik anası üçün heç bir ödənişsiz paylaşılana bilər.
HRSA-nın məlumatına görə, prenatal qayğı yaxşı qadın qayğı kateqoriyasına aiddir. Bir çox hallarda ildə bir dəfə əhatə olunmasına baxmayaraq, agentlik qeyd edir ki, bəzi hallarda "bütün lazımi profilaktik xidmətlər əldə etmək üçün bir neçə səfərə ehtiyac ola bilər".
Müayinələrə əlavə olaraq, hamilə qadınlar üçün profilaktik qulluq kateqoriyasında əhatə olunan, heç bir bahalı payı olmayan bir sıra xüsusi testlər (gestational diabet, Hepatit B və Rh uyğunsuzluqları) mövcuddur.
Psixi sağlamlıq və maddə istifadəsi müalicəsi
Bu, psixi sağlamlıq və maddə asılılığı müalicəsi üçün yataq və poliklinika müalicəsini əhatə edir.
ACA, fərdi bazar planlarına və işəgötürən tərəfindən dəstəklənən əhatə dairəsinə tətbiq etmək üçün bərabərlik qanununu genişləndirsə də, psixi sağlamlıq bərabərliyi tələbləri ACA-dan önə çıxır. Paritet tələbi ilə sağlamlıq planı, tibbi / cərrahi müalicə üçün zehni sağlamlıq müalicəsi üçün daha çox məhdudlaşdırıcı əhatə dairəsinə malik ola bilməz.
Pediatrik xidmətlər, o cümlədən uşaqlar üçün diş və vizual qayğı
Digər EHB'lərdən fərqli olaraq, pediatrik dişlərin çoxu dövlətlərdə tibbi sığorta planlarına daxil edilməsinə ehtiyac yoxdur. Bunun əvəzinə, mübadilə sadəcə satış üçün tək başına pediatr diş planları təklif edə bilər.
Borsalar tək başına pediatrik diş planları satırsa və ailə bir sağlamlıq planı və ayrı pediatrik diş planını satın alırsa, mükafat subsidiyası hesablandıqda yalnız sağlamlıq planının dəyəri hesablanır. Bununla birlikdə, 2016-cı il iyul ayının IRS tərəfindən təklif olunan bir qayda üzrə dəyişə bilər. Təklif edilən qaydaya əsasən, diş həkimi əhatə dairəsinin dəyəri, diş sağlamlığı əhatə dairəsi səhiyyə planının bir hissəsi deyil, ayrı bir siyasət olaraq satılırsa belə, mükafat subsidiya hesablamalarına daxil ediləcəkdir.
Sağlamlıq planlarının böyüklər üçün diş və ya görmə əhatəsinə dair heç bir tələbi yoxdur.
Reçeteli dərmanlar
Fərdi və kiçik qrup planları reçeteli dərmanları əhatə etməli və formuleriyalar hər ABŞ-da Pharmacopeia (USP) kateqoriyasında və sinifində ən azı bir dərmanı ehtiva etməlidirlər (və ya daha çox dövlətin benchmark planı daxildirsə).
Formulalar da eczane və terapevtik (P & T) komitələrindən daxil olmaqla inkişaf edir, lakin onlar bir sağlamlıq sığortaçısından fərqli ola bilər.
Yuxarıda təsvir olunan profilaktik qayğı qaydalarına əsasən, səhiyyə planları sığortalıya hər bir FDA tərəfindən təsdiqlənmiş qadın kontratseptivinin ən azı bir versiyasını ödəmir.
Digər dərman preparatları üçün, planın dəyəri paylaşma qaydaları tətbiq edilir və planlar addım terapiyası tələb edə bilər (sığortalının daha bahalı, təhlükəli dərman vasitələrindən istifadə etməzdən qabaq işə yaramadığını görmək üçün ən münasib və ən az riskli dərmanlarla başlamağı tələb edir) .
Bir çox sağlamlıq sığortaçısı birdən dördə qədər dəyişən dərmanlar içərisindədir. Tier bir dərman ən aşağı cib xərcləri və Tier dörd narkotik (və ya ixtisas dərman) ən yüksək out-of-cib xərcləri var.
Rehabilitativ və habilitative xidmətlər
Bu, hem terapiya, həm də rehabilitasiya və habiliyyət üçün lazım olan cihazları əhatə edir.
Rehabilitasiya xidmətləri, qəza və ya vuruşdan sonra peşə və fiziki müalicə kimi itirilmiş qabiliyyətlərin geri qalmasına yönəldilir.
Habilitative xidmətlər, ilk növbədə, danışmağı və gözləmələrə uyğun olmayan bir uşaq üçün danışma və ya peşə müalicəsi kimi bacarıq əldə etməklə kömək edir.
Hər il səfər sayına dair məhdudiyyətlər adətən tətbiq olunur (planlar EHB-larda dollar limitləri tətbiq edə bilməsə də, ziyarət limitlərinə icazə verilir). Bəzi hallarda, fiziki terapiya, peşə müalicəsi və danışma terapiyası birləşməsinə tətbiq edilir, digərləri isə hər bir terapiya növü üçün ayrı-ayrı məhdudiyyətlər qoyur.
> Mənbələr:
> Tüketici İnformasiya və Sığorta Müşahidə Mərkəzi, Ruh Sağlamlığı Paritet və Bağımlılık Səviyyəsi Qanunu.
Xəstəliklərin İdarə Edilməsi və Müalicəsi üçün Mərkəzlər, İmmiqrasiya Tətbiqləri üzrə Məsləhət Komitəsi (ACİP).
> ABŞ Səhiyyə və İnsan Xidmətləri Departamenti, Sağlamlıq Resursları və Xidmətləri İdarəsi.
> ABŞ Səhiyyə və İnsan Xidmətləri Departamenti, Sağlamlıq Resursları və Xidmətləri İdarəsi, Qadınların Qoruyucu Xidmətləri Təlimatları.
> ABŞ Preventiv Xidmətlər Task Force, USPSTF A və B Tövsiyələri.