Ömür boyu qadağan və illik fayda başlığı ilə yanaşı gedən ulduzlar
Affordable Care Aktı'ndaki istehlakçı mühafizələrindən biri illik və ömür boyu fayda verən maksimum qadağadır. Həyat boyu fayda maksimumu, hətta böyüklər planlarında da heç bir icazə verilmir. İllik - lakin ömür boyu - fayda hüdudları hələ də qrup planları deyil, böyüklər fərdi planlarına tətbiq oluna bilər.
Bu, istehlakçıların artıq 300.000 dollar ömür boyu fayda verən bir sağlamlıq planı ilə xərçəng müalicəsinə ehtiyacı olanları tapma riski daşımır.
Xroniki və mürəkkəb tibbi şəraiti olan insanlar, onların ümumi tibbi ödənişləri müəyyən bir ərəfəyə çatdıqda, planlarını başlamağa təhlükə yaradır.
Anlamaq üçün vacib olan bir neçə xəbərdarlıq vardır.
Əsas sağlamlıq faydaları
ACA yazıldığı zaman, millət vəkilləri zəruri hesab edilən on növ qayğı olduğunu təsbit etdi. Onların əsas sağlamlıq faydaları olduğunu və 2014-cü ilin yanvar ayının qüvvəyə minmə tarixləri ilə fərdi və kiçik qrup planlarının hər hansı birinin əhatə dairəsini əhatə etməsi (pediatrik diş sağlamlığının əsas faydalarından biridir, lakin qaydalar pediatr diş həkimi üçün fərqlidir).
Yaşam boyu və illik fayda maksimum məhdudiyyət yalnız əsas sağlamlıq fayda üçün tətbiq olunur. Təbii ki, bütün tibbi baxımdan lazımi qayğı əsas tibbi yardımın şemsiyesi altına düşür, çünki bəzi kateqoriyalar olduqca genişdir (məsələn, ambulator qayğı əsas tibbi yardımlardan biridir və stasionar qayğı digərdir).
Lakin nümunə olaraq, yetkin diş həkimi xidmətləri ACA-nın əsas tibbi yardımı hesab edilmir. Təcrübəli yetkinlik yaşına çatmayan dişlərin əhatə dairəsini əhatə edən bir sağlamlıq planı tapmaq çox nadirdir, lakin mövcuddur. Ancaq bu cür planlar yetkinlik yaşına çatmayan diş həkimi xidmətlərinin illik və ömürlük müavinətlərinə bir qapaq qoya bilər, çünki bu, əsas sağlamlıq fayda deyil.
Şəbəkə məsələləri
ACA-nın ömür boyu və illik fayda limitlərinin qadağan olunması həm şəbəkə, həm də şəbəkədən kənar qayğıya aiddir. Ancaq sağlamlıq planları şəbəkə xaricində olan qayğıları əhatə etməli deyil. Ancaq bunlar, illik və ya ömürlük faydalara görə bir dollar limitini tətbiq edə bilməzlər.
HMO'lar, ümumiyyətlə, planın xidmət sahəsi xaricində baş verən və ya ən yaxın təcili yardım mərkəzinin HMO şəbəkəsinin bir hissəsi olmadığı hallarda istisna olmaqla, şəbəkə provayderlərindən alınan qayğıları əhatə edir. Lakin HMO-nun şəbəkəsindən kənarda qeyri-fövqəladə qayğı üçün xəstə ümumiyyətlə bütün qanun layihəsi üçün məsuliyyət daşıyır.
PPO planları adətən şəbəkə xaricindəki qayğıları əhatə edir, lakin xəstə üçün daha yüksək çıxılan və maksimum out-of-pocket limit ilə. ACA-nın 2016-cı ildə cib xərcləri üzrə 6,850 dollarlıq baş örtüyü yalnız şəbəkə baxımına aiddir; Şəbəkə xaricinə çıxmaq və ya qeyri-şəbəkə təminatçısını yanlış istifadə etməyi seçən xəstələr çox daha yüksək cib xərcləri ilə başa ola bilər. PPO planları şəbəkə xaricində alınan müalicə üçün limitsiz mobil-dənə məruz qalmağı planlaşdırır. Amma plan, əsas sağlamlıq faydaları üçün ağdan kənar qayğıları əhatə edirsə, ömür boyu və ya illik fayda maksimumu tətbiq edə bilməz.
Fayda başlıqları və ciblərdən kənar başlıqlar arasındakı fərqləri anlamaq vacibdir; bir fayda başlığı sığorta şirkətinin ödəyəcəyi maksimum məbləğdir və buna artıq icazə verilmir. Çantadan kənar başlıq, xəstənin müəyyən bir il ərzində ödəməsi lazım olan ən çox, onun ümumi iddialarının nə qədər yüksək olduğundan asılı olmayaraq; 2016-cı ildə 6,850 dollara başa gəlir ki, əsas tibbi yardımlar üçün şəbəkə baxımından (kapitan 2017-ci ildə 750 dollar olacaq, bunun maksimum icazə verdiyini nəzərə alsaq, bu planlar bundan daha az xeyli azdır).
Hələ də məhdudiyyətlər ola bilər, onlar yalnız dollarla ola bilməzlər
ACA-nın ömür boyu qadağan edilməsi və əsas sağlamlıq faydaları üçün illik fayda limitləri dollar baxımından göstərilən sərhədlərə tətbiq edilir.
Beləliklə sağlamlıq planları artıq 3,000,000 ABŞ dolları ömür boyu fayda əldə edə bilər, məsələn, və ya illik 500,000 dollarlıq fayda.
Ancaq sağlamlıq planları hələ də edə bilər və nə etsinlər - onlar əhatə edəcək nə qədər qayğı üçün digər məhdudiyyətlər qoyun. Məsələn, bir plan hər il 20 fiziki terapiya səfərini və ya 60 illik təcrübəli bakım xidmətinin təmin edəcəyini bildirə bilər. Sözü gedən qayğı əsas sağlamlıq fayda göstəricilərindən birinə düşəndə belə, daşıyıcılar əhatə dairəsini məhdudlaşdıra bilərlər. Onlar dollarla ifadə olunan bir limitlə bunu edə bilməzlər. Beləliklə, bir il ərzində yalnız fiziki terapevt üçün 20 dəfə əhatə olunmuş səfərlər edə biləcəyinizə baxmayaraq, yalnız bir il ərzində 2000 $ dəyərində fiziki müalicə ala biləcəyinizi söyləyə bilməyəcəklər.
Mənbələr:
Federal Qeydiyyat, PPACA - HHS 2017 üçün Faydaları və Ödəmə Parametrləri Bildirişi. 5/14/2016.
Yarbrough, Cassandra, MPP; Vujicic, Marko, PhD .; Nasseh, Kamyar, PhD., Sağlamlıq Siyasəti İnstitutu və Amerikan Dental Birliyi, 2015-ci ildə daha çox Diş Həkimi Seçimləri Sağlamlıq Sigortası Pazarı. 19/01/2016.