HMO, PPO, EPO, POS - Hansı planı seçməlisiniz?

Müalicə olunan qayğıları anlamaq bir sağlamlıq planının seçilməsinin əsas hissəsidir

Siz və ailəniz üçün ən yaxşı tibbi sığorta seçmək üçün HMO, PPO, EPO və POS sağlamlıq planı arasındakı fərqi anlamaq lazımdır. Bu, əksər sahələrdə mövcud olan idarə olunan qayğı planlarının müxtəlif növlərinə görə qısaltmalardır.

Baxış

Müraciət üçün qeyri-idarə olunan qayğı planları kompensasiya planları adlanır.

Bunlar provayder şəbəkələri olmayan sağlamlıq planlarıdır və ödənişlərinizin bir hissəsini hər hansı bir əhatə olunan tibbi xidmət üçün ödəyirsiniz. Son bir neçə onillikdə təzminat planları xeyir-duadan azalıb və bu gün çox nadir haldır. Dental təzminat planları hələ də yaygındır, amma bütün kommersiya əsas tibbi planları idarə olunan qayğıdan istifadə edir

Tibbi sağlamlıq tə'minatı planları Affordable Care Aktı altında istisna edilən faydalar hesab edilir və onun qaydalarına tabe deyil; sabit bir tazminat planı əhatə dairəsi ən az əhatəli əhatə sayılmır, yəni bu planları olanlar sığortalı hesab edilmir və ACA-nın fərdi mandat cəzasına tabedirlər.].

Qeyd edək ki, tez-tez istifadə olunan digər bir qisim, HSA , idarə olunan qayğı növünə aid deyildir. HSA sağlamlıq qənaət hesabıdır və HSA-nın xüsusiyyətləri HMOs, PPO, EPOs və ya POS planları ola bilər. HSA-nın səlahiyyətli planları IRS tərəfindən hazırlanmış xüsusi plan dizayn tələblərinə cavab verməlidir, lakin onlar istifadə olunan idarə olunan qayğı növü baxımından məhdudlaşdırılmırlar.

Vəziyyətiniz üçün ən yaxşı sağlamlıq planını seçmək üçün, sağlamlıq planlarının fərqli ola biləcəyi altı mühüm yolları və bunların hər birinə necə təsir göstərəcəyini anlamaq lazımdır.

Daha sonra, HMO, PPO, EPO və POS hər bir işi altı müqayisə nöqtəsi baxımından necə öyrənməlisiniz.

Fərqləndirici nöqtələr

HMOs, PPO, EPO və POS planlarının altı əsas yolu müxtəlifdir:

Planları müqayisə et

Sağlamlıq sığortası qaydaları dövlətdən dövlətə dəyişir və bəzən bir plan tipik bir plan dizaynına sərt səpilməyəcəkdir. Bu cədvəni ümumi bir kılavuz olaraq istifadə edin, ancaq qeyd etmədən əvvəl nəzərdən keçirdiyiniz hər bir plan üçün Faydaların Xülasəsi və Əhatə dairəsinə gözəl yazı oxuyun. Beləliklə, hər bir planın sizdən nə gözlədiyini və nə gözlədiyinizdən əmin olacaqsınız.

PCP tələb edir

Təkliflər tələb edir

Öncədən icazə tələb edir Dəstəkdən kənar qayğı ödəyir Maliyyənin paylanması Sənəd sənədlərini iddia etmək məcburiyyətindəsiniz?
HMO Bəli Bəli Çox vaxt tələb olunmur. Lazım olsa, PCP bunu edir. Yox Tipik olaraq aşağı Yox
POS Bəli Bəli Ümumiyyətlə deyil. Lazım gələrsə, PCP bunu edə bilər. Şəbəkə xaricində qulluq fərqli qaydalara sahib ola bilər. Bəli, amma PCP istiqamətləndirilməsini tələb edir. Tipik olaraq şəbəkə xaricindəki şəbəkə üçün daha aşağıdır. Yalnız şəbəkə iddiaları üçün.
EPO Yox Yox Bəli Yox Tipik olaraq aşağı Yox
PPO Yox Yox Bəli Bəli Tipik olaraq, xüsusilə ağdan kənar qayğı üçün daha yüksəkdir.

Yalnız şəbəkə iddiaları üçün.

Həkimin tələbi

Bəzi tibbi sığorta növləri, əsas qayğı həkiminizə ehtiyac duyur. Bu sağlamlıq planlarında, PCP-nin rolu çox vacibdir ki, plan plan siyahısından birini seçməsəniz, plan bir PCP təyin edəcəkdir. HMO və POS planları bir PCP tələb edir.

Bu planlarda, PCP digər sağlamlıq xidmətlərinin hamısını əlaqələndirən əsas həkimdir. Məsələn, PCP fiziki terapiya və ya ev oksigen kimi lazım olan xidmətləri koordinasiya edir. O, mütəxəssislərdən aldığınız qayğıları da koordinasiya edir.

PCP, bir mütəxəssis görməməyinizə və ya xüsusi bir sağlamlıq xidmətinə və ya testə ehtiyacınız olub-olmadığına qərar verdiğinden, bu planlarda sizin PCP xüsusi sağlamlıq xidmətlərinə çıxışınızı idarə edən bir ağ geçidi olaraq çıxış edir.

PCP tələbi olmayan planlarda, ixtisasa xidmət əldə etmək bir çətinlikdən daha az ola bilər, ancaq qayğıların koordinasiyası üçün daha çox məsuliyyət daşıyır. EPO və PPO planları PCP tələb etmir.

İstiqamət tələbi

Ümumiyyətlə, bir PCP tələb edən sağlamlıq planları, bir mütəxəssis görməzdən əvvəl və ya başqa bir növ qeyri-təcili tibbi yardım xidməti almadan əvvəl PCP'nizden bir yol göstərməsini tələb edir. Referensi tələb etmək, sağlamlıq sığortası şirkətinin mütəxəssisləri görmək və ya bu bahalı xidmət və ya testin həqiqətən lazım olduğunu əmin etməklə, xərclərin saxlanılması üsuludur.

Bu tələbə çatışmazlıqları bir mütəxəssis görməyin gecikdirilməsini və PCP-yə bir mütəxəssis görməməyinizə baxmayaraq razılaşmama ehtimalı daxildir. Bundan əlavə, xəstənin PCP ziyarəti üçün tələb olunan copay və həmçinin mütəxəssis ziyarətinə görə əlavə xərcləri ola bilər.

Lazım olan faydalar, düzgün şəkildə mütəxəssis və mütəxəssislərin koordinasiyasına gedəcəyinizə dair bir zəmanətdir. Bir çox mütəxəssisiniz varsa, PCP hər bir mütəxəssisin sizin üçün nə etdiyini bilir və xüsusi ixtisas müalicələrinin bir-biri ilə ziddiyyət təşkil etmədiyini təmin edir.

HMO və POS planlaşdırma planları üçün xarakterik olsa da, ənənəvi tələb olunan PCP referralsı olan bəzi idarə olunan qayğı planları, üzvlərə plan olmadan şəbəkə üzrə mütəxəssisləri müraciət etmədən imkan verən "açıq erişim" modelinə keçdi. Buna baxmayaraq, idarə olunan qayğı planları haqqında ümumi məlumatlar olmasına baxmayaraq, öz planına və ya düşündüyünüz planlara gözəl təzyiqləri oxumaq üçün əvəzolunmazdır.

Ön yetkilendirme

Bir əvvəlcədən icazə və ya əvvəlcədən icazə tələbi, sağlamlıq sığortası şirkəti bu qayğıya icazə verməzdən əvvəl sizdən bəzi sağlamlıq xidmətlərinin icazəsi almaq istəməsini nəzərdə tutur. Əgər əvvəlcədən razı olmadıqsa, sağlamlıq planı xidmət haqqını ödəməkdən imtina edə bilər.

Sağlamlıq planları, həqiqətən, əldə etdiyiniz xidmətlərə ehtiyac duyduğunuzdan əmin olmaq üçün xərcləri saxlayır. Bir PCP tələb edən planlarda, bu həkim, həqiqətən əldə etdiyiniz xidmətləri lazım olduğuna əmin olmaq üçün əsasən məsuliyyət daşıyır. PCP tələb etməyən planlar (EPO və PPO planları kimi) eyni məqsədə çatmaq üçün bir mexanizm kimi əvvəlcədən icazə verməkdən istifadə edir: sağlamlıq planı yalnız tibbi baxımdan lazım olan qayğı üçün ödəyir.

Planlar, hansı növ xidmətlərin əvvəlcədən təsdiq edilmiş olması ilə fərqlənir, lakin nəhayət universallaşmadan təcili tibbi xəstəxanaya qəbul və əməliyyatlardan əvvəlcədən icazə tələb olunur. Bir çoxları da MRI və ya CT taramaları, bahalı reçeteli dərmanlar və ev oksigen və xəstəxana yataqları kimi tibbi avadanlıqlar üçün əvvəlcədən icazə tələb edir.

Pre-avtorizasiya bəzən tez baş verir və hətta doktorun ofisindən ayrılmadan əvvəl icazə alacaqsınız. Daha tez-tez bir neçə gün çəkir. Bəzi hallarda həftələr çəkə bilər.

Out-of-Network Care

HMOs, PPOs, EPOs və POS planlarının hamısı provayder şəbəkələri var. Bu şəbəkəyə həkimlər, xəstəxanalar, laboratoriyalar və ya sağlamlıq planı ilə müqavilə bağlayan və ya bəzi hallarda sağlamlıq planı ilə məşğul olan digər provayderlər daxildir. Planları, ağlarında olmayan provayderlərdən səhiyyə xidmətləri üçün əhatə dairəsi olub-olmadığı ilə fərqlənir.

Bir ağdan kənar doktoru görürsənsə və ya qan testini şəbəkə xaricindəki bir laboratoriyada görsəniz, bəzi sağlamlıq planları ödəyəcək. Siz şəbəkə xaricindəki qayğı üçün bütün fakturanı ödəməyi qət etdiniz. Buna istisna təcili yardımdır. Sağlamlıq planı qayğı həqiqətən zəruri olduğunu və fövqəladə hala gəldiyi müddətcə idarə olunan qayğı planları, şəbəkə xaricində təcili yardım mərkəzində alınacaq təcili yardımı əhatə edəcəkdir (şəbəkə şəbəkəsi provayderi hələ də nə etdikləri ödənişlər və sığortaçı ödəyirlər arasında fərq).

Digər planlarda, sığortaçı şəbəkədən kənar qayğı üçün ödəyəcək. Bununla belə, şəbəkədə eyni qayğıya malik olsanız ödəniş etdiyinizdən daha çox xərc ödəmək lazımdır.

Plan planından asılı olmayaraq, şəbəkə provayderləri sağlamlıq sığortası şirkəti ilə heç bir müqavilə bağlamazlar. POS və ya PPO sığorta xərclərinizin bir hissəsini ödəyirsə belə, tibbi təminatçınız onların müntəzəm ittihamları və sığorta ödənişləriniz arasındakı fərqlər üçün faktura verə bilər. Əgər onlar bunu ödəyirlərsə, məsuliyyət daşıyırsınız. Bu, balansın göndərilməsi adlanır və əksər hallarda fövqəladə vəziyyətlərdə belə şəbəkə xaricində xidmət göstərmək hüququ var.

Maliyet paylaşımı

Xərclərin bölüşdürülməsi öz səhiyyə xərclərinizin bir hissəsinin ödənilməsini nəzərdə tutur - səhiyyə xərclərini səhiyyə sığorta şirkəti ilə paylaşırsınız. Deductibles , copaymentscoinsurance bütün növ xərcləri paylaşır.

Sağlamlıq planları hansı növdə və nə qədər xərcləmələr tələb olunur. Ümumiyyətlə, daha çox məhdudlaşdırıcı sağlamlıq planları aşağı qiyməti paylaşma tələbləri ilə mükafatlandırır, daha çox icazə verən səhiyyə planları, daha yüksək ödənişlər, coinsurance və ya copayments vasitəsilə qanun layihəsinin daha böyük hissəsini almaq tələb edir.

Ancaq vaxt keçdikcə bu dəyişir. 80-ci və 90-cı illərdə HMO'ları heç bir çıxılmaz vəziyyətdə görməmişdi. Bu gün HMO planları $ 1,000 + deduktibles ümumi (fərdi bazarda, HMOs çox sahələrdə üstünlük planları olmuşdur və tez-tez $ 5,000 və ya daha çox deductibles ilə təklif olunur).

Xərclərinizin bir hissəsini ödəyən planlar içərisində şəbəkə provayderlərini gördüyünüzdə, şəbəkə xərcləri ümumiyyətlə şəbəkə doktorlarını görsəniz, olduqca daha yüksək (adətən ikiqat) olacaqdır. Beləliklə, məsələn, planınız 1000 ABŞ dolları məbləğində çıxarsa, şəbəkədən kənar qayğı üçün 2,000 ABŞ dolları çıxa bilər.

Planınızın şəbəkəsindən kənara çıxdığınız zaman cibinizdə xərclər (coinsurance daxil olmaqla) ödəmək məcburiyyətindəyinizə dair yuxarı hədd çox ola bilər. Bəzi PPO və POS planlarının üzvlər şəbəkə istifadəsi etmədikləri zaman, cib xərcləri üçün limitsiz bir kapağa keçdiyini bilmək də vacibdir. Planın kapağının cib xərclərindən (ACA tərəfindən tələb olunduğu kimi) yalnız planın provayder şəbəkəsi içində tətbiq edildiyini bilməyən istehlakçılar üçün çox bahalı olmağı sona çatdıra bilər.

Şikayətlərin təqdim edilməsi

Əgər şəbəkə xaricində olsanız, sığorta şirkətinizlə iddia sənədlərinin verilməsi üçün adətən məsuliyyət daşıyırsınız. Şəbəkədə qalarsanız, həkiminiz, xəstəxana, laboratoriya və ya digər provayder lazımi iddialar təqdim edəcək.

Şəbəkə xaricindəki qayğıları əhatə etməyən planlarda, sığortalının xərclər üçün sizə ödənməyəcəyi üçün, təcili yardımla əlaqədar şəbəkə xaricində olmadıqda, iddia etmək üçün heç bir səbəb yoxdur.

Bununla yanaşı, vergi ödəyicinizə tibbi xərclərinizi çıxara biləcəyiniz kimi (əgər gəlirinizin 7,5% -dən çoxu varsa, bu, 10% -dən çox olan ərazi 2019-cu ilədək ). Və ya, bir HSA varsa , sizin vergi rekanasiyasına görə tibbi xərclərinizi çıxarmazsınız (ya da vaxtında və ya xidmətdə, ya da gələcəkdə istənilən zaman), HSA-ya vergi vergiləri ilə özünüzü geri qaytara bilərsiniz. Hər ikisini də edərəm, ikiqat daldırma olardı).

Doktorunuz necə ödənişli olur

Doktorunuzun ödənişini necə başa düşdüyünü başa düşmək, daha çox xidmətin lazım olduğu vəziyyətdən daha çox tövsiyə olunduğu hallara və ya təklif edilməkdən daha çox qayğıya təkan vermək üçün lazım olan hallara xəbərdarlıq edə bilər.

HMO-da həkim, ümumiyyətlə, HMO-nun əməkdaşıdır və ya kvantasiya adlanan bir üsulla ödənilir. Kapitalı, həkimə qayğı göstərmək üçün hər bir HMO üzvü üçün hər ay müəyyən miqdarda pul verildiyini bildirir. Həkim hər bir üzv üçün eyni məbləğdə pul alır, bu üzv bu aydan bəri xidmət tələb edirmi?

Kapitalı ödəmə sistemləri imtina etməmələri və zəruri olmayan müalicələri sifariş verməməsinə baxmayaraq, kapitalı ilə əlaqədar problem zəruri olanları sifariş etmək üçün çox təşviqat olmadığıdır. Əslində, ən gəlirli təcrübə çox xəstə olacaq, amma heç birinə xidmət vermir.

Nəticədə, HMO-da lazımi qayğı göstərmək üçün təşviqlər HMO üzvlərinin sağlam, ictimai keyfiyyət və müştəri məmnuniyyəti reytinqlərini və bir qanunsuzluq təhdidinin təhdidini saxlayaraq yaxşı xəstələrə qayğı göstərmək, uzunmüddətli xərclərin azaldılması arzusundadır.

EPO'lar və PPO'larda, həkimlər adətən xidmət verdikləri zaman ödənilir. Bir gün daha çox xəstə görürlər, daha çox pul qazanırlar. Bundan əlavə, hər bir səfər zamanı bir doktorun daha çox işləri və ya daha mürəkkəb tibbi qərar qəbul etməsi tələb olunursa, o ziyarət üçün daha çox həkim ödənilir. Bu tip ödəniş tənzimləməsi xidmət haqqı olaraq bilinir.

Xidmət üçün ödəniş ödənişinin tənzimlənməsinin aşağı olması, həkimə zəruri ola biləcəyindən daha çox qayğı göstərməsini təmin etməkdir. Lazım olan daha çox təqib ziyarətləri, doktorun daha çox pulunu edir. Həmçinin, həkimə kompleks səfərlər üçün daha çox ödənildiyi üçün, xəstələrdə çoxlu qan testləri, X-şüaları və uzun müddətli xroniki problemlər siyahısı var.

İnsanlar zəruri olduğundan daha çox qayğı ala bildikləri üçün ödəniş üçün ödəniş ödəmə müddəti artan sağlamlıq xərcləri və daha yüksək sağlamlıq sığortası mükafatlarına səbəb olur .

Medicare və Medicaid

ABŞ əhalisinin təxminən 36,7 faizi Medicaid ya da Medicare-a daxil edilir. Bunlar hökumətin sağlamlıq planlarıdır. Ənənəvi olaraq, hökumət (Medicare üçün federal, federal və Medicaid üçün dövlət) sadəcə qeydiyyata alındıqdan sonra qayğı göstərən səhiyyə xidmətlərini ödəyir.

Lakin son onilliklərdə Medicaid və Medicare-də idarə olunan qayğıya doğru bir keçid olmuşdur. 2014-cü ildən etibarən Medicaid'ten alınanların dörddə üçündən çoxu Medicaid-in qayğı planlarına (bir və ya daha çox sağlamlıq planları ilə dövlət müqavilələri bağlamışdır; dövlət qeydiyyatdan keçmiş şəxslər Blue Cross Blue Shield şəxsiyyət vəsiqəsini qəbul edə bilərlər) Medicaid proqramı). 2017-ci ildə Medicare abituriyentlərinin üçdə biri idarə olunan qayğı planlarında (Medicare Advantage) olmuşdur.

Hansı yaxşıdır?

Bu, məhdudiyyətlər və nə qədər ödəyə hazır olduğunuzdan necə asılıdır. Bir sağlamlıq planı seçdiyiniz azadlığı məhdudlaşdırır, məsələn, ağdan kənar qayğı üçün ödəməyin və ya bir mütəxəssis görməzdən əvvəl doktorunuzdan müraciət etməsini tələb etməklə, ümumiyyətlə mükafat vəsaitləri azaldılacaq və bahalı paylaşımda. Planın daha çox seçim planı, bu azadlığı ödəmək ehtimalı daha çoxdur.

Sizin işiniz ən rahat olduğunuz balansı tapmaqdır. Xərclərinizi az tutmaq və şəbəkədə qalmaq və PCP-dən mütəxəssis almaq üçün icazə almalı olmağınızın məhdudiyyətlərinə zidd olmasanız, onda bir HMO sizin üçündür. Xərcləri aşağı tutmaq istəyirsinizsə, ancaq bir mütəxəssis üçün müraciət etməyinizə görə, EPO hesab edin.

Hər iki aylıq mükafat və qiymət paylaşımında daha çox ödəniş etməyinizə zəmanət verməsəniz, bir PPO sizə şəbəkə xaricinə çıxmaq üçün rahatlıq verəcək və göndərilmədən mütəxəssisləri görəcəkdir. Ancaq PPO'lar, bahalı xidmətlər üçün sığortaçıdan əvvəlcədən icazə almaq məcburiyyətində olan əlavə işlə gəlir və ən bahalı seçimdirlər.

Öz əhatə dairəsini (işəgötürəninizdən əldə etmək əvəzinə) satın alırsınızsa, fərdi bazar planları getdikcə HMO modelinə keçid kimi, hər hansı bir PPO variantına sahib ola bilməzsiniz. İşəgötürəninizdən əhatə alıyorsanız, plan seçimlərinizin əhatə dairəsi ümumiyyətlə işəgötürəninizin ölçüsündən asılı olacaqdır. Böyük işəgötürənlər daha çox plan variantları təklif edirlər, kiçik işəgötürən isə yalnız qəbul etmək və ya düşmək üçün işçilər üçün bir plana malik ola bilər.

Bir sözdən

Həqiqətən bütün müasir sağlamlıq sığortası planları qayğı planları ilə idarə olunur, lakin provayder şəbəkəsinin ölçüsü və üzvlərin istifadə üçün planlarının tələbləri baxımından əhəmiyyətli bir dəyişiklik var.

Aşağı xətt: heç bir mükəmməl sağlamlıq planı növü yoxdur. Hər biri fayda və məhdudiyyətlər arasında və daha az sərf etmədən çox xərcləmə arasında fərqli bir tarazlıq nöqtəsidir. PPO, EPO, HMO və POS arasındakı fərqləri anlamaq, sizin və ailəniz üçün ən yaxşı şəkildə işləyəcək sağlamlıq sığortası planını seçmək üçün ilk addır.

> Mənbələr:

> Congress.gov. HR1 - Maliyyə ili 2018-ci il üçün büdcə ilə bağlı qətnamənin II və V unvanlarına əsasən uzlaşma təmin etmək üçün Qanun . 12/22/2017 tarixində qüvvəyə minmişdir.

Gaba, Charles. ACA qeydiyyatdan, bir əhatə dairəsi üzrə bütün ABŞ əhalisinin sağlamlığı üzrə əhatə dairəsi. Mart 2016.

HealthCare.gov, Səhiyyə Sığorta Planı və Şəbəkə Türləri: HMO, PPO və daha çox.

> Kaiser Ailə Fondu, Medicare Advantage Spotlight 2017: Qeydiyyatın Bazar Güncəlləşməsi. İyun 2017.

> Kaiser Ailəsi Vəqfi, Ümumi Medicaid İdarəetmə Qulluq Qeydiyyatı, 2014.