Exclusive Provider Təşkilatı (EPO)
EPO sağlamlıq planına daxil olmağı düşündünüzmü? Əgər belədirsə, onda bu planların nə olduğunu və necə işlədiyini dəqiq başa düşmək, planın ehtiyaclarınıza cavab verəcəyinə əmin olmaq üçün vacibdir.
EPO sağlamlıq sığortası artıq varsa? EPO'nuzun işlərini necə başa düşdüyünüzü və nəticələrini anlamaq, sağlamlıq planınızı səmərəli şəkildə istifadə etməyə və bahalı səhvlərdən qaçınmağa kömək edəcəkdir.
EPO (Exclusive Provider Təşkilatı) nədir?
İdarə olunan sağlamlıq sığortası növü olan EPO, müstəsna provayder təşkilatıdır . EPO sağlamlıq sığortası bu adını almışdır, çünki sağlamlıq xidmətinizi səhiyyə xidmətindən yalnız EPO müqavilələrindən əldə etmək məcburiyyətindədir və ya EPO qayğı üçün ödəməyəcək.
Qardaşları, PPO və HMO'lar kimi, EPO sağlamlıq planları sizin sağlamlığınızın necə alındığına dair dəyərlərdən qorunma qaydalarına malikdir. Əgər sağlamlıq xidməti aldığınızda EPO'nun qaydalarına əməl etmirsinizsə, o, qayğı üçün ödənmir.
Bir EPO sağlamlıq planının qaydaları iki əsas qiyməti mühafizə üsulları ətrafında mərkəzdir:
- Sağlamlıq xidmətlərinin harada və kimdən aldığınız EPO ilə endirimlər təklif edən provayderlərlə məhdudlaşır.
- Sağlamlıq xidmətləri tibbi baxımdan zəruri olan və ya sağlamlıq baxımından uzun müddətli qoruyucu tədbirlər kimi aşağı olan şeylərlə məhdudlaşır.
EPO Sağlamlıq Sigortası Nasıl Çalışır?
EPT-nin sağlamlıq sığortasından istifadə haqqında nə bilmək lazımdır?
Sağlamlıq sığortası qaydalarınızı çox diqqətlə oxuyun. Şəbəkədə qalmaq və lazım olduqda əvvəlcədən icazələrin alınması sizə çox pul qazanmaq olar. Anlamaq üçün ən əhəmiyyətli anlayışlara baxaq.
EPO-da qiymət paylaşma tələbləri aşağı
Maliyyənin bölüşdürülməsi həm sizin, həm də sığorta şirkətinizin xidmətlərin bir hissəsini ödəməsi və adətən EPO ilə minimum səviyyədə saxlanılan bir təcrübədir.
Bu, deductibles , copayments və coinsurance daxildir . Əslində, bəzi EPOs hər hansı bir çıxılmaz və ya coinsurance tələb etmir və xidmət zamanı kiçik bir copayment pulsuz. Aşağı qiymətə bölüşdürmə və aşağı mükafatların olması səbəbi ilə, EPO ən sağlam tibbi sığorta seçimlərindən biridir.
Şəbəkə təminatçınızdan istifadə etməlisiniz
Hər EPO bir provayder şəbəkəsi adlanan səhiyyə təminatçıları siyahısına sahibdir. Bu şəbəkə, həkimlər, mütəxəssislər, eczanələr, xəstəxanalar, laboratoriyalar, röntgə qurğuları, danışma terapevtləri, ev oksigeni və daha çox daxil olmaqla, hər cür təsəvvürlü tibbi xidmət növünü təklif edir.
Bir EPO sağlamlıq planında yalnız şəbəkə provayderlərindən səhiyyə xidmətləri ala bilərsiniz. Əgər şəbəkə xaricində olsanız, EPO bunun üçün ödəməz; bütün fakturanı özünüzə ödəyərək vurulacaqsınız. Bir EPO olduğunuzda, yanlışlıkla şəbəkə xaricində qayğı çox bahalı bir səhv ola bilər.
EPO'nuzla hansı provayderlərin ağda olduğunu bilmək üçün məsuliyyətdir. Məsələn, bir laboratoriya sizin EPO həkiminizin ofisindəki salonda olduğu üçün EPO ilə şəbəkə içindədir. Yoxlamaq lazımdır. Eyni şəkildə, keçən il sizin mamogramınızı hazırladığınız görüntüləmə qurğunun EPO ilə bu il hələ şəbəkə içində olduğunu düşünməyin.
Provider şəbəkələri dəyişir. Bu fərziyyəni etsəniz və yanlışysanız, bütün mammogramı qanununu özünüz ödəyəcəksiniz.
Şəbəkə tələbinə görə üç istisnadır:
- Əgər EPO sizə lazım olan xüsusi xidmət üçün şəbəkə provayderinə malik deyilsə. Əgər bu baş verərsə, EPO-dan kənar şəbəkə ixtisasına diqqət yetirin. EPO'nuzu döngəyə saxlayın.
- Bir EPO üzvü olduqda və mütəxəssisiniz EPO-nın bir hissəsi olmadığı zaman xüsusi bir müalicə kursunun ortasında olursunuz. EPO, müalicənin gedişatını mövcud həkiminizlə ayrı-ayrılıqda başa vurub verməyəcəyinə qərar verəcəkdir.
- Həqiqi fövqəladə hallar üçün. Bir iflic, ürək böhranı və ya digər bir təcili vəziyyətdə olmağınız halında, EPO ilə şəbəkədə olub-olmamasına baxmayaraq ən yaxın təcili yardım mərkəzinə girməlisiniz. EPO-ların əksəriyyəti, şəbəkə içərisində olduğu kimi, şəbəkənin ən yaxın şəbəkəsindən alınan təcili yardımın dəyərini əhatə edəcəkdir. EH-dən xəstəxanaya qəbul edilməli olmanız lazımdırsa, EPO sizin şəbəkə xəttindən ER-ə müraciət etmək üçün şəbəkə xəstəxanasına köçürməsini xahiş edə bilər.
Siz birincil qayğı həkiminizə ehtiyacınız yoxdur
PCP əldə etməsi hələ yaxşı bir fikir olsa da, EPO sağlamlıq planınızın birincil qayğı həkiminə (PCP) sahib olmasını tələb etmir.
Bir mütəxəssisə müraciət etməyinizə ehtiyacınız yoxdur
Bir EPO ilə bir mütəxəssis görməzdən əvvəl bir müraciət almaq tələb olunmayacaq. Bu, özünüzü qərar qəbul etdiyinizdən sonra bir mütəxəssislə görüşməyi asanlaşdırır, ancaq EPO ilə şəbəkə içində olan mütəxəssisləri gördüyünüzə çox diqqətli olmaq lazımdır. Bir PCP olmanın üstünlüyü ondadır ki, onlar sizin icma mütəxəssislərinizlə tez-tez tanış olurlar və mütəxəssislərin əksəriyyəti öz ixtisasları üzrə xüsusi maraqlara malikdirlər, məsələn, bəzi ümumdünya onkologları məmə xərçənginə xüsusi maraq göstərə bilər, digərinin isə xüsusi maraqları ola bilər ağciyər xərçəngi.
Pahalı xidmətlər üçün əvvəlcədən icazə almaq lazımdır
EPO'nuz, bəzi xidmətlər üçün, xüsusən də ən bahalı olanlar üçün icazə almanızı tələb edəcək. Müəyyən bir xidmət əvvəlcədən icazə tələb edirsə (əvvəlcədən icazə) və onu almırsanız, EPO ödəməkdən imtina edə bilər. Müvəkkil istənilən xidmətlərin əksəriyyəti seçici və fövqəladə xidmət deyildir, belə ki, kiçik bir vaxt gecikməsi həyati təhlükəsi olmayacaqdır.
Pre-authorization, həqiqətən, əldə etdiyiniz xidmətlərə ehtiyac duyduğunuza görə EPO'nun xərcləri azaltmasına kömək edir. Birincil qayğı həkiminizə ehtiyac duyduğunuz HMOs kimi planlarda, PCP sizin aldığınız xidmətlərə həqiqətən ehtiyacı olduğundan əmin olmaq üçün məsuliyyət daşıyır. EPO'nun bir PCP gereksinimini karşılamadığından, eyni hedefe ulaşmak üçün bir mekanizma olaraq ön yetkilendirme kullanır: EPO yalnız tıbbi olaraq lazım olan şeyleri ödüyor.
EPO planları, hansı növ xidmətlərin əvvəlcədən yetkilendirilmesiyle fərqlənir. Ən çox MRI və CT taramaları, bahalı reçeteli dərmanlar, əməliyyatlar, xəstəxanaya qalma və ev oksigen kimi tibbi avadanlıqlar üçün əvvəlcədən icazə tələb olunur. EPO'nun Faydaları və əhatə dairəsi xülasəsi əvvəlcədən yetkilendirmə tələbi haqqında daha çox məlumat verməlidir, lakin hər hansı bir bahalı xidmətin əvvəlcədən icazə alınması lazımdır.
Doktorunuz sizin üçün əvvəlcədən icazə almaq üçün könüllü ola bilər, baxmayaraq ki, sağlamlıq baxımından əvvəl xidmətdən əvvəlcədən təsdiq edilmiş olduğunuzdan əmin olmaq sizin məsuliyyətinizdir. Əks təqdirdə, EPO'nun qayğı üçün pul ödəməkdən imtina etmək hüququ vardır, baxmayaraq ki, qayğı tibbi baxımdan zəruri idi və siz şəbəkə provayderindən əldə etdiniz.
Ön yetirmə vaxt tələb edir. Bəzən həkim şöbəsindən ayrılmadan əvvəl icazə alacaqsınız. Adətən, bir neçə gün davam edir. Kötü hallarda, və ya icazə ilə bağlı bir problem varsa, hətta həftələr çəkə bilər. Nəzarət üçün əvvəlcədən icazə tələbini necə əldə etmək haqqında göstərişlərimizi nəzərdən keçirin .
Şikayətlərin tələb olunmaması üçün
EPO sağlamlıq sığortası olduğunuzda, bütün qayğılarınız şəbəkə içində olduğundan faktura və iddia forması ilə çətinlik çəkmək məcburiyyətində deyilsiniz. Şəbəkə səhiyyə xidmətinizə aldığınız qayğı üçün birbaşa EPO sağlamlıq planını təqdim edir. Yalnız çıxılan, copayment və coinsurance ödəmək üçün məsuliyyət daşıyırsınız.
EPO Sağlamlıq Sigortası Alt Hattı
EPO'ların HMO'larla və bəzi PPO'larla ortaq xüsusiyyətlərə sahib olan bəzi xüsusiyyətləri var. Beləliklə, EPO-nu bir HMO və PPO arasında qarşılıqlı cins olmaq hesab edə bilərsiniz. Bir çox insanlar birincil qayğı həkiminə müraciət etmədən bir mütəxəssislə randevunun planlaşdırılmasını asanlaşdırır. Bununla yanaşı, bu, bəzən şəbəkə içərisində olan bəzi mütəxəssislərlə məhdudlaşdığınız üçün çətin ola bilər. EPO-nın olması da sizdən bahalı xidmətlər və ya prosedurları planlaşdırmaqda fəal iştirak etməyi tələb edir və tələb olunan hər hansı əvvəlcədən icazə almaq üçün əsasən məsuliyyət daşıyır. Ümumilikdə, aşağı mükafatların və aşağı qiymət paylaşımının birləşməsi EPOs-ni bir çox insanlar üçün yaxşı bir seçimdir. Fərqli planları müqayisə etdiyiniz zaman ağıllı-boğucu bulursanız, HMO'ların, PPO'ların, EPO'ların karşılaştırmasını kontrol edin. və POS planları .
> Mənbə:
> Healthcare.gov. Exclusive Provider Təşkilatı (EPO) Planı. https://www.healthcare.gov/glossary/exclusive-provider-organization-epo-plan/