Tövsiyə fərdi sağlamlıq planı üzvləri, əsasən HMO'lu olanlar, eyni şəbəkədə mütəxəssis və ya başqa bir həkim görməzdən əvvəl seçilmiş ilk qayğı həkimindən ala biləcək xüsusi bir pre- təsdiqdir.
Bəzi planlar birbaşa həkimdən birbaşa yazılı şəkildə yazılmasını, digərləri isə əsas qayğı həkiminizdən bir telefon zəngi qəbul etməsini tələb edir.
Bir mütəxəssisin görülə bilməsi üçün hər şeyin məqsədi olduğundan əmin olmaq üçün proaktiv olmalı və sizin mütəxəssisinizlə randevu almadan əvvəl, sığortaçınızın müraciət etməsinə əmin olun. Mütəxəssisinizə səfərinizin sağlamlıq planına daxil olacağını biləcəksən.
Referanslar və HMO
Sağlamlıq baxım təşkilatları, ya da HMO'ların, fərdi bir əsas qayğı həkim seçməsini tələb edir. Birincil qayğı həkimi daha sonra irəli gedən həmin şəxsin sağlamlığının idarə edilməsi üçün məsuliyyət daşıyır. Müalicə kursları, mütəxəssis səfərlər, dərmanlar və daha çox tövsiyələr vermək üçün əsas qayğı həkimi məsuliyyət daşıyır. Birincil qayğı həkimi həmçinin şəbəkə içərisində digər zəruri xidmətlər və ya mütəxəssis səfərlər üçün məsləhətlər verir. Bu təlimatlar, sağlamlıq planının şəbəkəsi daxilində başqa bir həkimə və ya mütəxəssisə müraciət etməyə imkan verir.
Birincil qayğı həkiminizdən bir müraciətiniz yoxdursa və ya sağlamlıq planınızın şəbəkəsindən kənar başqa bir həkimə müraciət etsəniz, ehtimal ki, bu qayğı üçün xərclərin hamısını və ya bir çoxunu ödəməlisiniz. HMO tərəfindən əhatə olunmalıdır. HMO tipik olaraq yalnız şəbəkə daxilindədir.
Sığortaçılar xərcləri idarə etmək üçün işlədikləri üçün HMOs son bir neçə ildə fərdi tibbi sığorta bazarında daha çox yayılmışdır. Bəzi ölkələrdə tibbi sığorta mübadiləsi artıq PPO variantları mövcud deyil.
Referanslar və PPO
PPO-da referallar lazım deyil. Tercih edilen bir provayder təşkilatı geniş bir "üstünlük" provayder şəbəkəsi olan müqavilələri olan sağlamlıq planıdır. Xidmətinizi və ya xidmətinizi şəbəkədən seçə bilərsiniz. Bir sağlamlıq baxım təşkilatından fərqli olaraq, bir PPO-da birincil qayğı həkimi seçməyinizə ehtiyac yoxdur və şəbəkədəki digər provayderləri görmək üçün referanslara ehtiyacınız yoxdur.
Bu rahatlıq sayəsində, PPO planları HMO planlarına nisbətən müqayisə edilən üstünlüklərdən daha bahalı olur. Onlar həmçinin sağlamlıq şəraitinə malik olanları cəlb edirlər. Çünki bu, müraciət etmədən görülə bilən daha geniş bir sıra səhiyyə təminatçısı olmaq üçün daha yüksək mükafat ödəmək istəyən insanlardır. Bu, fərdi bazar sığortaçılarının son illərdə PPO-dan uzaqlaşmasına səbəb olmuşdur.
Ödəniş
Müəyyən edilmiş şəbəkə daxilində xidmət üçün sığorta ödənişi HMO və PPO arasında dəyişir.
In-Network:
HMO və PPO: HMO-ya və ya PPO-ya malik olmağınızdan asılı olmayaraq, şəbəkə xidmətləri üçün, copayments və ödəmə üçün məsuliyyət daşıyacaqsınız və planınız istifadə edərsə coinsurance .
Out-of-Network:
HMO: HMO-da, adətən şəbəkə xaricindəki xidmətlərə aid deyilsiniz.
PPO: Bir PPO-da şəbəkə xaricindəki qayğıya dair əhatə dairəsi var, ancaq provayder sizin sığortaçı ilə sığortaçınızla müqavilə bağlamadığından sığortalının əhatə etmədiyi hissə üçün fakturanı ödəmək üçün pulsuzdir . Təminatınız üçün şəbəkə xaricinə çıxmaq istəsəniz, adətən əvvəlcədən ödəniş etmək və daha sonra PPO tərəfindən ödəniş almaq lazımdır. PPO planlarının çoxu, şəbəkə xaricindəki qayğı üçün daha yüksək illik deductibles və out-of-pocket maximumsa malikdir və PPO planlarını görmək üçün getdikcə yayılmışdır ki, PPO planları xaricdən çıxarsanız, şəbəkə.