Sağlamlıq Bakım Təşkilatına qoşulduğunuz zaman nə gözləmək lazımdır
HMO'nun nə olduğunu və necə işlədiyini başa düşmək, açıq qeydiyyatdan keçirildikdə və HMO-nu qeydiyyatdan keçirdikdən sonra istifadə edərkən sağlamlıq planını seçərkən vacibdir.
HMO nədir?
HMO, sağlamlıq baxım təşkilatını , idarə olunan qayğı tibbi sığorta növüdür. Adı nəzərdə tutulduğu kimi, HMO-nun əsas məqsədlərindən biri üzvlərini sağlam tutmaqdır. Sizin HMO daha çox xəstəlik qarşısını almaq üçün daha az məbləğdə pul xərcləməyi daha çox puldan daha sonra müalicə etməyə çalışacaqdır.
Zaten kronik bir durumunuz varsa, HMO, sizi olabildiğince sağlıklı tutmak üçün bu durumu yönetmeye çalışacaktır.
2016-cı ildən etibarən 92 milyondan çox amerikalı HMO-da əhatə dairəsi var idi. İşəgötürənlər tərəfindən dəstəklənən və fərdi bazarda planları olan insanlar, eləcə də Medicare Advantage HMOs və Medicaid şirkətində olan insanlar HMOs-a qayğı göstərmişlər.
Bu necə işləyir?
1. Birincil qayğı həkiminiz olmalıdır.
Sizin əsas qayğı həkiminiz , adətən ailə praktikatoru, internist və ya pediatr, sizin əsas həkiminiz olacaq və bütün qayğılarınızı əlaqələndirəcəkdir. Birincil qayğı həkiminizlə əlaqəniz HMO-da çox vacibdir. Onunla rahat hiss etdiyinizə və ya bir keçid etməyinizə əmin olun. HMO şəbəkəsində olduğu müddətdə öz əsas qayğı həkiminizi seçmək hüququ vardır. Özünüzü seçməsəniz, sığortaçınız sizə bir vəzifə verəcəkdir.
2. Sizin əsas qayğı həkiminiz hər hansı bir xüsusi müalicə üçün müraciət etməlidir.
Sizin əsas qayğı həkiminiz başqa növ qayğılara ehtiyacınız olub-olmadığına qərar verəcək və onu almaq üçün müraciət etməlisiniz. Nümunələr bir mütəxəssis görür, fiziki müalicə alır və ya təkərli kürsü kimi tibbi avadanlığın alınır. Tövsiyə tələb edən müalicələr, testlər və xüsusi qayğıya ehtiyacı tibbi baxımdan təmin olunur.
Başvuru olmadan, bu xidmətlərə icazə yoxdur və HMO onlar üçün ödəmir.
Bu sistemə olan fayda xəstələrə lazımsız daha az xidmət almasıdır. Ancaq çatışmazlıqlar xəstələrin birdən çox provayder (birincil qayğı həkimi kimi mütəxəssis) görmək və hər səfər üçün copays və ya digər xərcləri paylaşmaq lazımdır.
3. Şəbəkə provayderlərindən istifadə etməlisiniz.
Hər HMO öz provayder şəbəkəsində olan səhiyyə xidmətlərinin siyahısını təqdim edir. Bu provayderlər həkimlər, mütəxəssislər, eczanələr, xəstəxanalar, laboratoriyalar, röntgə qurğuları və danışma terapevtləri daxil olmaqla, çoxlu sayda səhiyyə xidmətini əhatə edir. Əgər şəbəkə xaricində olsanız, HMO bunun üçün ödəməyəcək; bütün fakturanı özünüzə ödəyərək vurulacaqsınız.
Bir HMO olduğunuzda, yanlışlıkla şəbəkə xaricində qayğı çox bahalı bir səhv ola bilər. Şəbəkə xaricindəki bir eczaneden bir resept doldurun və ya qan testlərini yanlış laboratoriya tərəfindən həyata keçirin və yüzlərlə və ya hətta minlərlə dollara görə bir qanun layihəsi ilə sıxışdırıla bilər.
HMO-lu ilə hansı provayderlərin ağda olduğunu bilmək sizin məsuliyyətinizdir. Bu, Kaiser Permanente kimi bir HMO ilə çox çətin deyil, burada şəbəkə provayderləri eyni bina içərisindədir və Kaiser xəstələrindən başqa heç kimə baxmırlar.
Lakin, Birləşmiş Sağlamlıq, Aetna və ya WellPoint kimi bir sığortaçı ilə HMO varsa, şəbəkə təminatçıları həmişə eyni yerdə olmayacaq və tez-tez HMO üzvləri olmayan xəstələri görürlər. Zənnimcə, laboratoriya həkiminizin ofisindəki zalı aşağıda olduğu üçün laboratoriya HMO ilə şəbəkə içindədir. Yoxlamaq lazımdır.
Şəbəkədə qalma tələbinə görə üç istisnadır:
- Həqiqi fövqəladə hallar.
- HMO-nun sizə lazım olan ixtisaslı xidmət üçün şəbəkə provayderinə malik olmadığı. Bu nadirdir. Lakin, bu sizin üçün baş verərsə , HMO ilə şəbəkə xaricində olan qayğıdan əvvəlcədən qurun - HMO'nuzu döngədə saxlayın.
- Bir HMO üzvü olduğunuz zaman xüsusi bir müalicə kursunun ortasında olursunuz və mütəxəssisiniz HMO'nun bir parçası deyil. HMO-ların əksəriyyəti müalicənin gedişatını indiki həkimi ilə ayrı-ayrılıqda bitirmək və ya verməməyə qərar verir.
4. Bir HMO-da sizin xərclərin bölüşdürülməsi tələbləri çox azdır.
HMO ilə deductibles , copayments və coinsurance kimi xərclərin paylanması minimum səviyyədə saxlanılır. Bəzi işəgötürənlər tərəfindən dəstəklənən HMO'lar heç bir çıxılmaq (və ya minimal çıxılmaq) tələb etmir və bəzi xidmətlərə görə yalnız kiçik bir ödəmə tələb edir. Onların aşağı qiyməti paylaşma və aşağı mükafatların olması səbəbi ilə HMO'lar ən sağlam iqtisadi sığorta seçimlərindən biri hesab olunur.
Lakin, ABŞ əhalisinin təxminən 7 faizi 2016-cı ildə əhatə dairəsini əldə edən fərdi tibbi sığorta bazarında, HMO'lar daha yüksək vergi kəsintilərinə və cib xərclərinə malikdirlər. Bəzi dövlətlərdə fərdi bazarda mövcud olan yeganə planlar HMOs, bir neçə min dollara çatan deductibles. Çox dövlətlərdə şəbəkə dizaynı seçimi daha da möhkəm qaldığı işəgötürən tərəfindən dəstəklənən bazar ilə müqayisədə fərdi bazarda şəbəkə növləri ( HMO, PPO, EPO və ya POS ) baxımından daha az seçim mövcuddur.
HMO və digər tibbi sığorta növləri
İdarə edilən sağlamlıq sığortası (ABŞ-da demək olar ki, bütün şəxsi əhatə dairəsini əhatə edən) hər cür ümumi iddialar var. Məsələn, heç bir idarə olunan sağlamlıq planı tibbi baxımdan zəruri olmayan qayğı üçün ödəyəcək və bütün idarə olunan qayğı planları tibbi qayğıya ehtiyacı olanların nə olduğunu anlamağa kömək etmək üçün mexanizmləri var və nə üçün qayğı yoxdur.
PPO, EPO və POS planları kimi idarə olunan qayğı planları HMO'lardan fərqli şəkildə fərqlənir. Bəziləri şəbəkədən kənar qayğı üçün ödəyəcək, bəziləri isə (heç olmasa fövqəladə vəziyyətdədirlər). Bəziləri aşağı qiymətə bölüşdürmə tələblərinə malikdir, digərləri isə ciddi itkilərə məruz qalır və əhəmiyyətli coinsurance tələb edir. Bəziləri birincil qayğı həkiminə ehtiyac duyurlar, amma digərləri bunu etmir.
HMO, PPO, EPO və POS-nə fərqli olan və yaxşı olan sağlamlıq planı növləri arasında fərqlər haqqında daha çox məlumat əldə edə bilərsiniz ?
> Mənbələr:
> Kaiser Ailəsi Vəqfi. Ümumi əhalinin sağlamlıq sığortasının əhatə dairəsi. 2016.
> K aiser Ailə Fondu. Toplam HMO Qeydiyyatı. Yanvar 2016.