Sağlamlıq Sigortası ER səfərini əhatə etmədikdə
Yalnız bir masa gördüyünüzdə barmağınızı kəsdiyiniz halda təcili yardım otağının növbəti dayanacağı olması çox dəqiqdir. Amma bütün fövqəladə hallar kifayət qədər aydın deyil.
Fövqəladə otaqlar tibbi müalicə almaq üçün ən bahalı yerlərdir, belə ki, fövqəladə olmayan hallar üçün, sığortaçılar üzvlərini təcili tibbi yardım mərkəzləri və ya birincil tibbi müayinənin ofisini də daxil olmaqla, digər aşağı qiymətli yerlərdən istifadə etmək istəyirlər.
Xəstələr qeyri-ER müəssisələrindən istifadə edərkən sığortaçı üçün daha az bahalı olur və hər kəs üçün aşağı ümumi sağlamlıq baxımından aşağı və aşağı sığorta mükafatlarına çevrilir. Amma bir həyati və ya həyati təhlükəsi olan vəziyyətdə, fövqəladə bir vəziyyət, müəyyən halları həll etmək üçün düzgün təchiz edilmiş yeganə yerdir.
Tələb olunur ki, insanların əksəriyyəti fövqəladə tibbdə təhsil almırlar, buna görə də tibbi vəziyyətin şiddətinə şübhə ilə yanaşırlar, ehtiyat tərəfində (yəni təcili yardım otağına gedirlər) ümumiyyətlə ən ehtiyatlı həll kimi görünür.
Marş yeni ER Qaydaları ilə mübahisə yaradır
Sığortalılar, çox hissəsi üçün, bu səfərləri təcili yardım otağına ödəyirlər. Lakin Anthem, Gürcüstan, İndiana, Missuri və Kentukidə (1 iyul 2017-ci il tarixli) yeni qaydalar ilə mübahisə yaradıb ki, iddiaların nəzərdən keçirilməsi vəziyyətin təcili vəziyyət olmadığını müəyyən edərsə, hamısı.
Vox tərəfindən profilaktik bir xəstə, Kentukki'deki təcili yardım otaqına, qarın ağrısı və ateşi zəiflədi. Anası, köhnə bir hemşire, təcili yardım otağına getməyi məsləhət gördü, çünki əlamətləri şikayətləri apandisit ilə əlaqələndirdi və tibbi təcili olaraq qəbul edildi. Ancaq bunun əvəzinə yumurtalıq kistləri olduğu ortaya çıxdı, yalnız ER'de tibbi baxımdan təmin edildikdən sonra yalnız bir şey ortaya çıxdı.
İstiqamətli təcili xidmət üçün fövqəladə otaqdan istifadə etdiyi üçün İstiqamətdən imtina edilmədiyini söyləyərək, ona 12,000 dollardan artıq məbləğdə bir qanun göndərdi. Xəstə müraciət etdi ki, ER həkimləri onu tanıdana qədər ağrısının fövqəladə olmadığını bilmədən heç bir yola malik deyildi. Nəhayət, ikinci müraciətindən sonra (və xəstə Vox ilə hekayəsini müzakirə etdikdən sonra), İstehza qanun layihəsini ödəmişdi.
ER faktura tez-tez baş ağrısına səbəb olur
Marşı'nın yeni qaydaları, ehtimal ki, bu dörd dövlət arasında bir çox xəstəyə təsir göstərə bilər. Amma AR səfərinə səbəb olan təəccüblü tibbi ödənişlər yeni deyil.
Bəzi ölkələrdə Medicaid qeydiyyatdançıları üçün oxşar qaydalar mövcuddur, fövqəladə təcili xidmətin qeyri-fövqəladə istifadəsi üçün daha yüksək copays ilə (Medicaid qaydalarına uyğun olaraq, copalar ER-də göstərilən qayğı ilə müqayisədə hələ nominaldır).
ACA sığorta planının şəbəkəsi xaricində özlərini qeyri-adi bir şəkildə tapan insanlar, ACA-nın qeyri-baba sağlamlıq planlarını şəbəkə xaricində olan təcili yardımı əhatə etməsini tələb etməsinə baxmayaraq, əhəmiyyətli tibbi ödənişlərlə sona çata bilər. şəbəkə.
Bu iddialar uzun müddətdir nəzarətə məruz qalmışdır, sığortaçılar şəbəkə xaricində olan ER ödənişlərini ödəməmişdən əvvəl xidmətin həqiqətən fövqəladə hala gəlməsini təmin etmək üçün ikiqat yoxlanılmalıdırlar.
Sığortaçı iddianı şəbəkə içində olduğu kimi ödəyirsə belə, ER-dən sığortaçı ilə müqavilə olmadığı üçün sığortaçıya ödəmənin tam ödəniş kimi qəbul edilməsinə borclu deyildir və Sığortaçı ödəyərdən sonra qanun layihəsinin bir hissəsi üçün fakturanı ödəyir. Bir şəbəkə qurğusu olsaydı, ER sığorta müqaviləsinin şərtlərinə əsasən qanun layihəsinin bir hissəsini yazmaq məcburiyyətində qalacaqdı. Amma şəbəkə qurğuları üçün belə bir tələb yoxdur.
Fövqəladə baxımın təbiəti xəstələrin sığortalanma çarxları ilə sıçrayışını çətinləşdirir, əks halda bu olduqca sadədir.
Qeyri-fövqəladə hallarda, insanlar müntəzəm olaraq sığorta şirkətinə əvvəlcədən icazə almaq barədə soruşmaq və ya qayğı göstərilməsini görmək üçün birincil qayğı həkimi və ya tibb bacısı qaynar xətti ilə yoxlamaq üçün müraciət edirlər. Ancaq fövqəladə hallarda və ya fövqəladə vəziyyətdə, xəstənin perspektivindən - bu şeylər nəzərə alınmır.
Və çox hissəsi üçün, bu olması lazım olan bir şəkildə. Həyat yoldaşınızın vuruşu varsa, sığorta şirkətini çağırmaqdan narahat olmayın - 911-ə zəng etməli və ya mümkün qədər tez ER olmağınız lazımdır.
Amma istehlakçılar ER sənədlərini inkar edən sığortaçılar haqqında hekayələr eşitdikdə, sığortaçının vəziyyəti qeyri-fövqəladə hesab etdiyinə görə, bu olduqca narahatdır. Vox məqaləsində olan xəstə, ER qanun layihəsi və Marş iddiasını inkarla keçirdikdən sonra, gələcəkdə "birincil qayğıya gedəcəyik" və qeyd etmək lazımdır ki, onlar təcili yardıma məcbur olacaqlar təcili yardım otağına. "
Fövqəladə olmadan əvvəl Sizin Siyasətinizi anlayın
Sağlamlıq sığortası planınızın necə işlədiyini daha çox bildiyiniz zaman, əhatə dairəsini istifadə etmək üçün sona çatdığınız zaman vəziyyətlərə daha yaxşı hazırlaşırsınız. Beləliklə, ilk addım sizin siyasətinizi diqqətlə oxumaq və anlamaqdır. İnsanlar bir çekmece ilə bükmək və onu istifadə etməyəcəyi qədər unutmağı düşünürlər, ancaq fövqəladə vəziyyətdə bunun üçün vaxt yoxdur. Beləliklə, sağlamlıq baxımına ehtiyac duyulmayan bir zamanda, siyasətinizlə oturun və anladığınızdan əmin olun:
- Planınız üzrə çıxılan və xaricdən çıxılan xərclər və ER səfərləri üçün tətbiq olunan hər hansı bir copay (ER ilə xəstəxanaya qəbul olmağı planlaşdırırsınızsa, bəzi siyasətlər copaydan imtina ediləcəyini və ödənişlərin Sizin dedikdiləriniz - bu vaxtdan əvvəl başa düşmək istədiyiniz şeylərdir, belə ki, planın necə işlədiyindən əmin olmadığınız halda sığorta şirkətinə müraciət edin və suallarınız verin).
- Planınız şəbəkə xaricindəki qayğıları əhatə edirmi və əgər varsa, istifadəsi xaricində qayğı üçün xərclərinizin bir başlığı var. Bundan əlavə, ərazinizdə birdən çox ER varsa, planınızın şəbəkəsində hansıları olduğunu müəyyənləşdirmək istərdiniz, çünki bu fövqəladə vəziyyətdə narahat olmaq istədiyiniz bir şey deyil.
- Planınızın ER-in qeyri-fövqəladə istifadəsi üçün iddia inkarına səbəb olacaq bir qayda varmı? Əgər belədirsə, sığortaçının fövqəladə hallara qarşı təcili tərifini öyrənin. Təlimatlar aydın görünmürsə, sığortalıya bu məsələni müzakirə etmək üçün çağırın, beləliklə müxtəlif vəziyyətlərdə istifadə etməli olduğunuz qurğu növü baxımından nəyi nəzərdə tutduğunuzu başa düşə biləsiniz (Marş öz göndərdikləri məktubda göstərilən təlimatları göstərmişdir) 2017-ci ildə Gürcüstanda, İndiana, Missuri və Kentukidə yeni qaydalar tətbiq edildikdə üzvlərə).
- Sizin sığortaçınızın tələbləri AR səfərindən irəli gələn sonrakı müalicə prosedurları üçün əvvəlcədən icazə verilmişdir.
Bir gözlənilməz ER bülleteni alındığında nə etməliyəm?
ER səfərindən sonra gözləniləndən daha böyük bir faktura alsanız, sığortaçıya müraciət edin və qanun layihəsi haqqında hər şeyi anladığınızdan əmin olun. Qeyri-şəffaf ER-dən balans hesabı mı? Və ya sığortaçı sizin vəziyyətinizin qeyri-təcili olduğunu düşündüyü üçün bir iddia inkar edirmi? Köhnə daha çox yayılmağa meylli, ancaq təəssüf ki, xəstənin müraciət yolu ilə daha az olduğu bir vəziyyətdir.
Əgər şəbəkə xaricindən bir tarazlıq fakturası alsaydınız (yəni sığortaçı iddianın bir hissəsini ödəmişdi, ancaq ER bunun qalan hissəsi üçün sizə faturalandırıyor və heç bir haqqı ödəmədikləri üçün sizin sığortaçı ilə müqavilə yoxdur), istədiyiniz bir neçə şey var:
- Sizin dövlətinizin sığorta departamenti ilə yoxlayın ki, dövlətinizdə istehlakçı qorumaq qanunları və ya qaydalar mövcud olub-olmadığını fövqəladə hallarda ünvan balansının göndərilməsini yoxlayın. Xarici şəbəkə provayderlərindən balans göndərməsini maneə törətməyən federal qaydalar yoxdur, lakin bəzi dövlətlər bu məsələyə müraciət ediblər .
- Əgər dövlətinizin edə biləcəyi bir şey yoxdursa, birbaşa xarici ER-ə müraciət edin və onlar sizinlə danışıqlar aparacaqlarını görsünlər. Onlar daha kiçik bir məbləği tam ödəmə olaraq qəbul etməyə hazır ola bilərlər.
Sığortaçı vəziyyətinizin fövqəladə olmadığını (və bunun həqiqətən fövqəladə vəziyyətə və ya ehtiyatlı bir şəxsin hesab edə biləcəyi ən azı bir olduğuna inandığınızı) təsbit etdiyinə görə, təcili vəziyyətdə), apellyasiya prosesi baxımından daha çox nöqtə var:
- Planınız böyükdürsə, ACA sizə daxili müraciət prosesinə dair təminat verir və əgər sığortaçı hələ də iddianı rədd edirsə, müstəqil üçüncü tərəfin xarici baxışına da çıxa bilərsiniz (burada müraciətlərin necə xülasəsi var) proses işləri).
- Sığortaçı ilə daxili apellyasiya prosesini başlatmaqla, həmçinin dövlətinizin sığorta şöbəsinə müraciət edərək, sizin üçün hər hansı bir rəhbərliyin olub-olmamasını öyrənə bilərsiniz.
- Apellyasiya prosesində nə baş verdiyini, o cümlədən danışdığınız adların və sığortaçıdan aldığınız hər hansı ünsiyyətin nə olduğunu izləyə bilərsiniz. Siz həmçinin xəstəxananı döngədə saxlamağı istəyirik. Çünki vəziyyətiniz ER-a səfər etməyinizi təmin etmək üçün sığorta şirkətinə əlavə məlumat verməli ola bilər.
- Daxili və xarici müraciətlər uğursuz olursa, vəziyyəti xəstəxanaya çatdırmaq istəyirsən. Onlar qanun layihələrini azaltmaq və ya idarə olunan ödəmə planı hazırlamaq istəyən ola bilər.
Sürpriz İR fakturaları ətrafında mübahisələr
Gürcüstan, İndiana, Missuri və Kentukki şəhərlərində yeni marşrutun marşrutlarının xəbərləri xəstələr və istehlakçıların müdafiəçiləri tərəfindən bədbəxt oldu. Amerika Fövqəladə Həkimlər Kolleci, bəzi hallarda sadəcə testlər aparılmadan qiymətləndirilə bilmədikdə, fövqəladə deyil, anlayışı olan xəstələrə əsasən vəzifə verən bir sistemdə qüsurları vurğulamaq üçün yaradılmış bir video ilə itələdi.
Marşı öz yanaşmalarının artıq müqavilələrində olan dilə və "ehtiyatlı layperson" standartının həmişə istifadə olunduğunu, lakin indi tətbiq olunduğunu (yəni "ehtiyatlı layperson" bunu fövqəladə hesab edərsə, sonra bu təcili vəziyyətdir). Ancaq aydındır ki, bu mübahisəli bir hərəkətdir. Xəstələr, tibbi təminatçılar və istehlakçı müdafiəçilər bu praktikanın daha çox sığortaçıya yayıldığından narahatdırlar və xəstələr ER-də qayğı axtarmağa başlamazlar və potensial olaraq daha pis sağlamlıq nəticələrinə gətirib çıxarmazlar (indiyədək çox vaxt qeyri-kafi). Ancaq marşı və ehtimal ki, digər sığortaçılar səhiyyə xidmətinin xərclərinin ödənilməsinə yönəliblər - demək olar ki, hər kəsin razılığının vacibliyini vurğulayan bir tapşırıqdır, amma nə qədər yerinə yetirmək barədə razılığa gəlinmirlər.
ER məkanında qeyri-fövqəladə istifadənin geriyə dönük şəkildə müəyyənləşdirilməsinə dair tələblərin inkar edilməsinə baxmayaraq, qarışıqlıq və narahatlıq yaradır, ER səfərindən sonra sürpriz tibbi ödənişlər məsələsi Anthem'in yeni siyasətindən uzaqlaşan bir problemdir. Fərdi dövlətlər bəzi hallarda məsələni həll etmək üçün çalışırlar, lakin ölkənin bir çox sahələrində problem olaraq qalırlar.
Bir xəstənin və ya istehlakçı müdafiəçisinin perspektivindən baxdıqda həllər aydın görünürsə də, bütün paydaşları gəmidə almaq çətindir. Hal-hazırda, istehlakçılar, onların əhatə dairəsi necə işlədiyini və apellyasiya səfərindən sonra gözlənilməyən qanun layihəsi ilə özlərini tapdıqları halda, müraciət hüquqlarının nə qədər olduğunu başa düşməlidirlər.
> Mənbələr:
> Amerika Təcili Həkimlər Kolleci. Fövqəladə Həkimlər İstiqlal Marşı'nın Təhlükəli Təcili Baxım Siyasətini Yeni Video ilə açıqlayır. 17 yanvar 2018.
> Medicare və Medicaid Services üçün mərkəzlər. Daxili Şikayətlər və Apellyasiya və Xarici Xülasə Prosesi Baxış. 12 aprel 2017.
> Sığorta komissiyalarının Milli Assosiasiyası, Xəritə: Dövlətlər və Hüquqşünaslar.
> Pollitz, Karen. Kaiser Ailə Fondu. Sürpriz Tibbi Vərəqələr. 17 Mart 2016.