Aktuar dəyəri bir sağlamlıq sığortası planı ilə ödənilən səhiyyə xərclərinin yüzdə bir ölçüsüdür. Əlverişli Qulluq Aktı tətbiq olunduğundan bu, xüsusilə vacibdir, çünki ACA uyğunluq fərdi və kiçik qrup sağlamlıq planlarının öz aktuar dəyərləri baxımından müəyyən spesifik intervallara daxil olmasını tələb edir.
Konsepsiya özü kifayət qədər sadədir: Bir sağlamlıq planı səhiyyə xərclərinin müəyyən bir hissəsini ödəyir və plan üzvləri qalanları ödəyir.
Ancaq aktuar dəyərin hər bir hesaba görə hesablanmadığını başa düşmək lazımdır. Bunun əvəzinə standart bir əhali arasında hesablanır ( standart əhali fərdi və qrup sağlamlıq sığortası planlarında 54 milyon qeydiyyatdan keçən məlumatlara əsaslanır ). Başqa sözlə, müəyyən bir planın aktuar dəyərinin yüzdə 70 olduğu təqdirdə, bütün standart əhali arasında ortalama sağlamlıq xərclərinin yüzdə 70ini ödəyəcək. Buna baxmayaraq, hər bir abituriyentin xərclərinin 70% -i ödənilmir.
Fərdi üzvlər üçün bir plan, bir aktuar dəyər, çox fərqli nəticələr
Bir nümunə olaraq, vergiyə cəlb edildikdən əvvəl yalnız qarşısının alınması xidmətlərini əhatə edən 2,500 dollardan çıxılan və 5000 ABŞ dolları maksimum cədvəli olan bir planı nəzərdən keçirin. Deyək ki, Bob bu planın əhatə dairəsinə malikdir və il ərzində onun yeganə tibbi yardımı əlini kəsərkən bir neçə dikiş üçün təcili qayğıya gedir. Sadəlik naminə, təcili qayğı qanun layihəsi 1,500 dollar olduğunu söyləyəcəyik.
Bu dedikdən azdır, buna görə Bob bütün $ 1,500 ödəməlidir. Başqa sözlə, o, il ərzində onun səhiyyə xərclərinin 100 faizini ödəyib və onun sığortaçısı 0 faiz ödəyib (əgər o, heç bir profilaktik qayğı almadıqda).
İndi eyni plan çərçivəsində əhatə edən Alan hesab edək. Alan, fevral ayında xərçəng diaqnozu qoydu və planı cibindən ən çox ayı eyni aya vurdu.
İlin sonunadək Alanın sağlamlıq sığortası planı onun qayğıları üçün 240.000 dollar ödəyib və Alan 5000 dollar ödəmişdi (onun maksimum cibindən maksimum). Alanın vəziyyətində onun sığorta siyasəti onun xərclərinin 98 faizini ödəyib və Alan xərclərin yalnız 2 faizini ödəyib.
Ancaq Alan və Bob həmin plana sahibdir və bu nümunə üçün bunun gümüş plan olduğunu söyləyəcəyik, yəni təxminən 70 faiz aktuar dəyəri var. Bu baxımdan baxdığımızda, fərdi olaraq, sağlamlıq planının əhatə etdiyi hər bir iştirakçının xərclərinin yüzdə nisbəti baxımından geniş bir dəyişiklik var, çünki il ərzində hər bir insanın nə qədər sağlamlığa ehtiyacı var. Ümumiyyətlə, standart bir əhali arasında, Bob və Alanın xərclərin təxminən 70 faizini əhatə edən planı var.
ACA və Aktuar dəyər
ACA qaydalarına əsasən, bütün yeni (effektiv yanvar 2014 və ya daha sonrakı) fərdi və kiçik qrup planları aktuar dəyəri əsasında təsnif edilən dörd metal səviyyəsindən birinə (qeyd edilməlidir ki, fəlakətli planlar , səviyyəli kateqoriyalara fərdi bazarda da icazə verilir, ancaq 30 yaşınadək olan şəxslər və ya ACA-nın fərdi mandatından imtina edənlər tərəfindən əldə edilə bilər).
Metal səviyyəsi bronz, gümüş, qızıl və platin kimi hazırlanır. Bürünc planları təxminən 60% -dən aktuar dəyəri, gümüşün planı 70%, qızılın planı 80%, platin isə 90% planlaşdırır. Sığortaçının həqiqi aktuar dəyəri olan planları tərtib etməsi çətin olduğundan, ACA +/- 2 səviyyəsində de minimus üçündür. Yəni bir gümüş planın 68 faizdən 72 faizədək hər hansı bir yerdə aktuar dəyəri ola biləcəyini və qızıl planı 78 faizdən 82 faizədək aktuar dəyərə sahib ola biləcəyini bildirir.
2016-cı ilin dekabrında HHS bronz planlara (təxminən 60 faizlik aktuar dəyər) 2018-ci ildən başlayaraq (başqa sözlə, 58 faiz və 65 faiz arasında) minimum -2 / + 5 səviyyəsinə malik olan bir qayda hazırlayıb.
Sonra 2017-ci ilin aprel ayında HHS, gümüş, qızıl və platin planları üçün de minimis aralığını -4 / + 2 genişləndirməyə imkan verən bazar tənzimləmə tənzimləməsini yekunlaşdırdı və daha sonra bronz planlar üçün yeni minumus aralığını genişləndirdi -4 / + 5 .
2018-ci ildə fəaliyyət göstərən yeni qaydalara əsasən:
- Bürünc planları 56 faizdən 65 faizədək aktuar dəyərlərə malik ola bilər.
- Gümüş planlarında aktuallıq dəyərləri yüzdə 66 ilə 72 arasında ola bilər.
- Qızıl planları 76 və 82 arasında aktuar dəyərlərə sahib ola bilər.
- Platin planlarında 86 və 92 faiz arasında aktuar dəyərlər ola bilər.
Aktuar dəyərin hesablanması: Yalnız şəbəkə EHB'ları sayılır
Federal hökumət, aktuar dəyəri hesablayıcısını yaratdı - bu, illik olaraq yenilənir - sığortaçılar növbəti il üçün təklif etdiyin planların aktuar dəyərini müəyyənləşdirmək üçün istifadə edirlər (2017-ci il tarixli Aktuar dəyəri hesablayıcısının izahı).
Hesablamada yalnız əsas sağlamlıq faydaları (EHB) hesab edilən xidmətlər hesablanır. Sığortaçının əlavə xidmətlər göstərməsinə icazə verilir, lakin bu, planın aktuar dəyərinə bərabər sayılmaz.
Bundan əlavə, aktuar dəyəri hesablamaları yalnız şəbəkə əhatə dairəsinə tətbiq olunur, belə ki, planın təmin etdiyi şəbəkə əhatəsi əhatə dairəsi, əgər varsa, planın aktuar dəyərinin müəyyənləşdirilməsinin bir hissəsidir.
Böyük Qrup və Öz Sığortalı Planları Müxtəlif Qaydalara sahib
ACA-da aktuar dəyəri metal səviyyəli tələblər fərdi və kiçik qrup planlarına tətbiq edilir. Amma böyük qrup planları ( çox dövlətlərdə, demək olar ki, 50-dən çox işçi deməkdir, lakin bir neçə dövlətdə 100-dən çox işçi deməkdir ) və özü sığortalanmış planlar müxtəlif qaydalara malikdir.
Böyük qrup və özünü sığortalı planlar üçün tələb, planın standart əhali üçün xərclərin ən azı 60 faizini əhatə edən kimi müəyyənləşdirilmiş minimum dəyər təmin edir. Fərdi və kiçik qrup planları üçün istifadə olunan aktuar dəyəri kalkulyatoruna bənzər minimum dəyər kalkulyatoru var, lakin kalkulyatorlar bir neçə əsas fərqi var .
Böyük qrup və özü sığortalanmış planlar fərdi və kiçik qrup bazarında tətbiq olunan metal səviyyəli kateqoriyalara uyğundur, belə ki, böyük qrupda və özbaşına sığortalı bazarda bir plandan daha fərqli ola bilər. Bu planlar standart əhalinin ortalama xərclərinin ən azı 60 faizini əhatə etməli, lakin onların faydalarını dar bir şəkildə müəyyən edilmiş aralıklarla uyğunlaşdırmağa məcbur etmədən, həmin səviyyədən yuxarı xərclərin hər bir hissəsini əhatə edə bilərlər.
Eyni aktuar dəyəri ilə planlar, adətən müxtəlif plan dizaynlarına malikdirlər
Aktüerya dəyəri kalkulyatoru sığortaçıların eyni aktuar dəyər aralığına daxil olan unikal planları hazırlamağa imkan verir. Buna görə, 10 fərqli gümüş planına baxa bilərsiniz və çox fərqli plan dizaynlarına baxa bilərsiniz, geniş bir sıra deductibles , copays və coinsurance .
Kaliforniya sağlamlıq sığortası mübadiləsi fərdi və kiçik qrupların standartlaşdırılmasına dair bütün planları tələb edir, yəni müəyyən bir metal səviyyəsində mövcud olan bütün planlar bir plandan ikisinə görə fərqlənirlər, baxmayaraq ki, onların hamısı müxtəlif provayder şəbəkələrə malikdir . 2017-ci ildə bəzi standartlaşdırılmış planlar tələb edən, qeyri-standartlaşdırılmış planlara icazə verən bir neçə digər dövlət var və HealthCare.gov standartlaşdırılan planları (qeyri-standartlaşdırılmış planlara əlavə olaraq) debüt etdi.
Amma standartlaşdırma planı aktuar dəyər kimi eyni deyildir. Bir dövlət və ya mübadiləsi standartlaşdırma planlarını tələb edirsə, bütün mövcud planlar standartlaşdırma üçün nə metriklər (dedüktibllər, copays, coinsurance, maksimum cari maksimum və s.) Üçün istifadə olunan dəqiq faydalara sahib olacaqlar. Bu, aktüeryal dəyər tələblərindən fərqli olaraq, plan tərtibatı və faydaları baxımından əhəmiyyətli dəyişikliklərə, eyni aktuar dəyərə malik olan planlar üçün də imkan verir.
Eyni metal səviyyəsində planlar arasında dəyişiklik planlar eyni aktuar dəyərə malik olduqda belə baş verə bilər (məsələn, fərqli fayda dizaynları olan iki plan, həm də tam 80 faizi aktuar dəyərə malik ola bilər). Amma hər bir metal səviyyəsində de minimus aralığına icazə verildi və 2018-ci ilə qədər genişlənmə daha da artan bir metal səviyyəsində dəyişməni artırır. 2018-ci il üçün aktuar dəyəri 56 faiz olan bir plan bronz plandır və aktuar dəyəri 65 faiz olan bir plandır. Aydındır ki, bu iki plan çox fərqli fayda dizaynlarına malik olacaq, lakin onlar həm bronz planlar hesab olunurlar.
> Mənbələr:
> Actuaries Amerika Akademiyası MV / AV Practice Note İş Qrupu > Affordable Bakım Aktı altında Minimum dəyər və Aktuar dəyəri müəyyənləşdirilməsi . Aprel 2014.
> Sağlamlıq və İnsan Xidmətləri Departamenti. Final 2017 Aktüeryal dəyər Kalkulyator metodologiyası . 21 yanvar 2016.
> Sağlamlıq və İnsan Xidmətləri Departamenti. Xəstə Mühafizəsi və Affordable Qulluq Aktı, Market Stabilizasiyası . Aprel 2017
> Federal Qeydiyyat. Xəstə Müdafiəsi və Affordable Qulluq Aktı; 2018-ci ilə aid HHS Faydaları və Ödəmə Parametrləri Bildirimi; Xüsusi qeyd müddətlərinə və İstehlakçının fəaliyyət göstərdiyi və istiqamətli plan proqramına edilən dəyişikliklər. 22 dekabr 2016.