Yaxın və ya keyfiyyətli şəbəkə provayderləri olmadığı zaman kömək edin
A şəbəkə istisna istisnası müqaviləli səhiyyə təminatçıları şəbəkəsində boşluqlar kompensasiya etmək üçün bir vasitə sağlamlıq sığorta şirkətləri istifadə edir. Sağlamlıq sigortacıınız, bir klinik boşluk istisnası olaraq da bilinən bir ağ boşluğu istisna vermiş olduğunda, şəbəkə içi maliyet paylaşımı haqqı ödemelerinde ödemeler yaparken, bir şebeke sağlayıcısından sağlamlıq almanıza imkan verir.
Ağ Gap istisnası nədir
Şəbəkə istisna istisnası olmadan, bir şəbəkə provayderini gördüyünüzdə şəbəkə provayderindən istifadə etdiyiniz təqdirdə ödəniş etdiyinizdən daha çoxunu ödəyəcəksiniz. Əgər bir HMO və ya EPO varsa , sağlamlıq planınız şəbəkə boşluğu istisna etmədiyiniz təqdirdə şəbəkə xaricinizin xərcinin bir dima ödəməyəcəkdir. Bir PPO və ya POS planınız varsa, sağlamlıq planınız şəbəkə xaricindəki qayğı üçün ödəməyə kömək edəcəkdir. Ancaq şəbəkə provayderindən şəbəkə təminatçisindən istifadə etdiyinizdən çox istifadə edərkən , çıxılan , coinsurance və copayments əhəmiyyətli dərəcədə böyük olacaq.
Sağlamlıq sığortaçınızdan şəbəkə boşluğu istisnasını tələb etmək rəsmi olaraq sığortaçıdan şəbəkə xaricindəki bir şəbəkə provayderindən aldığınız qayğıları əhatə etməsini xahiş edir. Sığortaçınız şəbəkə istisna istisna edirsə, şəbəkə xaricində olan qayğıya görə aşağı şəbəkədə pul çıxışı, copay və ya coinsurance ödəyəcəksiniz.
Niyə Network Gap istisna kömək edə bilər
Birincisi, sağlamlıq planınızın şəbəkə boşluğu istisna vermək istəməyəcəyini unutmayın. Bu onlar üçün əlavə işdir və onlar üçün də bahalı ola bilər. Bununla yanaşı, əgər sağlamlıq planınız sizin ərazinizdə olan şəbəkə provayderinə malik deyilsə və ya həmin provayder sizə lazım olan sağlamlıq xidmətini təmin edə bilmirsə, daha yüksək xərclərin ödənilməsi üçün ədalətli deyil, çünki sağlamlıq planının kifayət qədər möhkəm bir provayder şəbəkəsi yoxdur.
Beləliklə, sığortaçılar ödəniş etməməyinizdən daha çox ödəmədən bir şəbəkə provayderindən lazım olan qayğıları əldə etməyə imkan verəcək bir ağ fərqi istisna edə bilərlər.
Şəbəkə boşluğu istisnası ala biləcək səbəblər
Aşağıdakılar doğru olmadıqda, şəbəkə boşluğu istisnasına icazə verilmir.
- İstədiyiniz qayğı, əhatəli bir fayda və tibbi cəhətdən lazımlıdır .
- Ağıllı bir məsafədə lazım olan xidməti təmin edə bilən şəbəkə provayderi yoxdur. Hər bir sağlamlıq planı özü üçün məqbul bir məsafə olduğunu müəyyən edir. Bəzi sağlamlıq planlarında, bu 50 mil ola bilər. Başqalarında daha böyük və ya kiçik bir məsafə ola bilər.
Vəziyyətiniz yuxarıda göstərilən tələblərə uyğundursa və bütün ehtiyaclarınıza cavab verən bir şəbəkə provayderini yerləşdirmiş olsanız, sağlamlıq sığortası şirkətinə bir ağ fərqi istisna etmək üçün müraciət edə bilərsiniz. Bəzi hallarda şəbəkə provayderiniz bunu sizin üçün etməyə hazır ola bilər; digər hallarda, bunu özünüz etməlisiniz.
Baxımdan əvvəl şəbəkə fərqi istisna etməliyik. Əgər qayğı aldıktan sonra gözləyin, sağlamlıq planınız iddianı şəbəkə xaricində işləyəcək və daha çox ödəyəcəksiniz.
A şəbəkə boşluğu istisnası yalnız bir xüsusi xidmət əhatə edir
Bir şəbəkə istisna istisna hər hansı bir istənilən vaxt istənilən xidmətdən kənar şəbəkə provayderini görmək üçün carte blanche vermir.
Bunun əvəzinə, bir sığortaçı şəbəkə boşluğu istisna təmin edərkən istisna yalnız müəyyən bir kənar şəbəkə provayderinin müəyyən bir müddət ərzində məhdud bir müddət ərzində təqdim etdiyi xüsusi xidməti əhatə edir.
İstisna Talebinize Nə lazımdırsınız?
Bir ağ boşluğu istisna tələb edərkən sizə lazım olan məlumatlar daxildir:
- Lazım olan səhiyyə xidməti və ya prosedurunu təsvir edən CPT və ya HCPCS kodu .
- Diaqnozunuzu təsvir edən ICD-10 kodu .
- Şəbəkə provayderinin əlaqə məlumatı.
- İstədiyiniz xidmətin alınmasını gözlədiyiniz bir tarix üçündür. Məsələn, 1 fevral 2018, 31 iyul 2018.
- Coğrafi ərazinizdə eyni ixtisas üzrə hər hansı bir şəbəkə provayderinin adları və xüsusi şəbəkə provayderinin xidmətin yerinə yetirilməməsi səbəbi ilə əlaqədar bir izahat ilə birlikdə.
Şəbəkə istisnası istisna olduğunuz xidmətlərdən ibarətdirsə, CPT kodları, HCPCS kodları və ICD-10 kodları şəbəkə provayderinizdən alın. Əgər bu çətin olsa, o provayderlə hələ bir randevusunuz olmadığı üçün sizə müraciət edən həkim sizə lazım olan tibbi kodları təqdim edə bilər.
Nə üçün şəbəkə təminatçınızın onu kəsməyəcəyini izah edin
Şəbəkə təminatçısı kimi eyni ixtisas üzrə şəbəkə provayderləri varsa şəbəkə boşluğu istisnası tələb edirsinizsə, niyə tibbi sığorta şirkətinizə şəbəkə istifadə edə bilməyəcəyini izah etmək lazımdır? provayder.
Burada bir nümunə var. Qulaq əməliyyatına ehtiyac duyduğunuzu və şəbəkə xaricində otorinolaringologiyanı əməliyyat edərkən bir ağ fərqi istisna etməliyik. Bununla yanaşı, coğrafi ərazinizdə bir ağ içi otorinolaringolog var. Ağ içi otorinolaringolog yaşlı, əl tremoru var və buna görə artıq cərrahiyyə reallaşmaz. Şəbəkə otorinolaringologunuzun sizə lazım olan xidməti təmin edə bilməməsi üçün sağlamlıq planınızı izah etmək üçün proaktiv deyilsinizsə, sorğunuz rədd ediləcəkdir.
İstədiyinizi rədd edərsə nə etməli
Sorğunuz rədd edilmiş olsa belə imtina etməyin. Niyə sağlamlıq sığortası şirkətinə müraciət edin. Bəzən sorğular sadə bir səbəbdən məhrumdur:
- Sığortaçı, şəbəkə provayderinin ofisinə müraciət edə bilmədi.
- Sığortaçı eyni xidmət göstərə bilən şəbəkə provayderləri olduğunu düşünür.
- Sığortaçının doğru ünvanınız yoxdur və beləliklə siz şəbəkə provayderlərinizə daha yaxın yaşayırsınız.
Bu səhvlərin hamısı təmizlənə bilər. Təqdimatın niyə rədd olunduğunu başa düşdükdən sonra, bu qərara etiraz edə və ya tələbinizi gücləndirmək üçün əlavə məlumatlar daxil edən yeni bir sorğu göndərə bilərsiniz.