Döş Xərçəngi Brain Metastazlarının Müalicəsi
Döş xərçəngi beyninizə yayılırsa nə olur? Bəzi hallarda döş xərçəngi ilk dəfə diaqnoz qoyulduğunda beyin metastazları aşkar edilərkən, zamanın əksəriyyəti, beyin metastazları keçmişdə müalicə görülən erkən mərhələdə döş xərçəngi uzaq bir nüvə olaraq ortaya çıxır. Döş xərçəngi beyninizə yayılırsa hansı əlamətlər ola bilər və hansı müalicə variantları mövcuddur?
Ümumiyyətlə, metastatik döş xərçəngi olan qadınların 15- 24 faizi beyin metastazları meydana gəlir. Lakin sağalma yaxşılaşsa da, bu rəqəmin artması gözlənilir.
Tərif və Baxış
Beyin, meme kanserinin sümük , ağciyər və qaraciyər ilə birlikdə yayıldığı daha geniş yerlərdən biridir . Döş xərçəngi beyinə yayıldığı zaman mərhələ 4 və ya metastatik döş xərçəngi hesab edilir. Bu mərhələdə artıq müalicə olmasına baxmayaraq, müalicə edilə bilər və müalicələr simptomları yaxşılaşdırmaq, həyat keyfiyyətinə kömək edə bilər və bəzən sağ qalma müddətini uzadır.
Döş xərçəngi beynə metastez edərkən, hələ də döş xərçəngi. Beyninizdə kütləvi və kütlələrin nümunəsini götürsəniz, beyin hüceyrələri deyil, xərçəngli döş xərçəngi ola bilərdi. Beyin metastazları "beyin xərçəngi" deyilmir, əksinə "beyin üçün metastatik məmə xərçəngi" və ya "beyin metastazları ilə döş xərçəngi" adlanır. Buna görə müalicələr, inkişaf etmiş döş xərçəngi üçün istifadə edilənlərdir, beyin xərçəngi üçün istifadə edilənlər deyil.
Keçmişdə beyin metastazları həmişə yoxsul prognostik əlamət hesab edilmişdir və müalicənin məqsədi simptomları nəzarət etmək üçün deyil, şişi müalicə etməmək üçün "palyatif" idi. Son illərdə "oligometastazlar" anlayışı ələ alındı. Yəni bir insanda tək və ya bir neçə metastaz var və bədənin digər bölgələrinə əhəmiyyətli metastazlar olmadığı zaman metastazları aradan qaldırmaq üçün müalicəvi bir yanaşma ola bilər.
Başqa sözlə, müalicə tez-tez palliativ olaraq qalır, xüsusən də bir neçə və ya yayılmış metastaz olanlar üçün bəzi insanlar üçün potensial müalicə müalicəsi bir seçim ola bilər.
Semptomlar
Beyin metastazlarının varlığını xəbər verə biləcək bir sıra müxtəlif simptomlar var. Bəzən simptomlar yoxdur və bu metastazlar yalnız bir PET scan və ya beyin MRI kimi bir görüntüleme testi verildikdə aşkar edilir. Simptomlar mövcud olduqda onlar aşağıdakıları ehtiva edə bilərlər:
- Baş ağrıları: Beyin metastazları səbəbiylə baş ağrısı gərginlik baş ağrısı və ya migren baş ağrısı ilə bənzə ola bilər, ancaq digər nörolojik əlamətlər də müşayiət edilə bilər (aşağıya bax). Bir araşdırmada, beyin metastazları aşkar edilərkən, insanların yüzdə 35ində baş ağrısı var idi. Beyin metastazlarına bağlı baş ağrısı, yatarkən, səhər və ya napdan daha pis, öskürək, hapşırıq və ya bağırsaq hərəkətinə görə yatırmaqla pisləşir. Yəni, "normal" baş ağrıları və metastazlara bağlı olanları görüntüləmə işləri olmadan ayırmaq çətin ola bilər.
- Kusma: Bir işdə beyin metastazlarının ikinci ən məşhur simptomu (qusma ilə və ya bulantı olmadan) idi. Birdən əvvəlki ürək bulanması olmadan birdən-birə baş verə bilər və adətən yatarkən və səhər tezdən pisləşir. Beyin metastazları səbəbiylə qusma vaxt keçdikcə daha da pisləşir.
- Bədənin bir tərəfinin zəifliyi , ayaq üstəlikləri və ya ekstremitələrdəki karıncalanma: Hemiparezi, bədənin bir tərəfinin zəifliyi və ya paralizi, bir araşdırmada beyin metastazlarının üçüncü ən nadir nörolojik əlamətidir.
- Vizyon dəyişiklikləri : ikiqat görmə, bulanık görmə, işıq flaşları və ya görmə itkisi kimi problemlər yarana bilər.
- Nöbetler: Nöbetler bütün bədən titrəməsi və bir şəxsin şüurunu, partial nöbetlerini, ya da silahın titrəməsi və ya digər növ nöbetlerin olduğu bir parçanın, məsələn, içərisində olduğu kimi tonik-klonik ola bilər bir adam görünməmiş kosmosa baxır görünür.
- Balansın itməsi: Balansın itməsi ilk növbədə siqaret kimi görünə bilər, sayğaclara və ya çırpıcı bəndələrə simptomlar kimi qaçır.
- Psixoloji dəyişikliklər: Şəxsiyyət dəyişikliyi, davranış dəyişikliyi, əhval dəyişiklikləri və ya pozulma qərarı ola bilər.
Risk faktorları / səbəbləri
Heç kəs əmin deyil ki, bəzi insanlar beynin metastazlarını inkişaf etdirirlər və başqaları olmurlar. Bununla yanaşı bəzi risk faktorlarını da bilirik ki, hansı insanlar və hansı şişlər beynə yayılmaq ehtimalı daha çox ola bilər? Beyin metastazları, döş xərçəngi olan gənc qadınlarda daha çox ehtimal edilir və 35 yaşından əvvəl diaqnoz qoyulanlarda insidansı olduqca yüksəkdir. Beyinə yayılmaq daha çox olan şişlər arasında HER2 pozitiv olan yüksək şiş səviyyəsinə və estrogen reseptoru mənfi və üçqat mənfi olanlar.
Beyin metastazları daha böyük şişləri olanlara (diametri 2 sm-dən çox), həmçinin ilk tanı zamanı lenf düyünləri olan insanlar üçün daha çox ehtimal olunur. Orijinal erkən mərhələdə xərçəng və təkrarlanma arasındakı qısa müddət də beyin metastazlarının daha çox riski ilə əlaqələndirilir.
Diaqnoz
Beyin metastazlarını ən çox aşkar edən görüntüləmə işləri arasında beyin MRIları və PET taramaları daxildir. Başağındakı CT taramaları, MR'yi həyata keçirə bilməyənlər üçün (məsələn, pacemaker olanlar) istifadə edilə bilər, ancaq CT taramaları beyin metastazlarının təyin olunmasında daha az təsirli olur. Tanı genellikle görüntüleme bulguları ve meme kanseri tarixi dayanır, ancaq biyopsi gerekebilir. Reseptor vəziyyəti dəyişə bilər (metastazlarla birlikdə bir şişin estrogen reseptoru, progesteron reseptoru və ya HER2 pozitivi olub-olmadığı üçün) ən uyğun müalicə variantlarını seçmək üçün biopsiyaya ehtiyac ola bilər.
Beyin metastazlarının ən çox görülən yerləri serebellumdur (balans nəzarət edən beyin hissəsi) və frontal loblar . Beyin metastazları ilə döş xərçəngi diaqnozu qoyulmuş insanların ən azı yarısı bir çox metastaza malik olacaqdır.
Müalicə
Beyin metastazları üçün müalicə üsulları sistemli müalicələrə, bədənin hər hansı bir yerində xərçəngə məruz qalanlara və xüsusilə beyin metastazlarına yönəlmiş yerli müalicəyə bölünəcəkdir. Kanserin özünü həll etmək üçün istifadə edilən müalicələrə əlavə olaraq, steroidlər tez-tez beyin şişməsini azaltmaq üçün istifadə olunur və bəzən yan təsirləri əhəmiyyətli dərəcədə azalda bilər.
Beyin metastazlarının müalicəsində əhəmiyyətli bir problem, bir çox dərmanın qan-beyin maneəsini nüfuz edə bilməməsidir. Qan-beyin bariyeri , toksinləri beyndən qorumaq üçün nəzərdə tutulmuş bir kapilyar şəbəkəsidir. Təəssüf ki, bu da kemoterapi dərmanlarının və bəzi digər dərmanların beyindən tutulmasında çox təsirli olur. Hal-hazırda qan-beyin bariyerinin keçiriciliyini artırmaq üçün üsullara baxılır.
Beyin metastazları üçün steroid və sistemik və ya yerli müalicələrə əlavə olaraq, metastatik xərçənglə bağlı digər simptomları, belə yorğunluq, iştahsızlıq itkisi, depressiya və s. Onkoloq palyatif qayğı məsləhətləşməsini təklif edə bilər və bu sahədə tanış deyilsinizsə bu qorxulu ola bilər. Palyatif qayğı, hospiz ilə eyni deyil, xərçəng diaqnozu ilə birlikdə gedən fiziki, emosional və mənəvi simptomları müalicə etmək üçün istifadə edilən bir müalicə yanaşmasıdır. Xəstəliyə baxmayaraq palyatif baxımlar çox şəfalı şişlərlə də faydalı ola bilər.
Sistemli Seçimlər
Sistemli müalicə variantları vücudunuzda olduğu yerdən asılı olmayaraq döş xərçənginə müraciət etmək üçün istifadə olunur. Beyin metastazları üçün yerli müalicələriniz olsun və olmasın, müalicənin əsas dayanacağı bu müalicədir. Metastatik döş xərçəngi üçün sistemli müalicələr aşağıdakılardan ibarət ola bilər:
Kemoterapi
Kemoterapi tez-tez metastatik məmə xərçəngi üçün istifadə olunur, əvvəllər kimyəvi müalicə olsanız, daha çox fərqli dərmanlar istifadə edir. İstifadənin çox müxtəlif variantları və ya "xətləri" var. Qeyd edildiyi kimi, bir çox kemoterapi agenti qan-beyin bariyesinə nüfuz etməz, əksinə metastazlar digər bölgələrə də beyin metastazları ilə birlikdə mövcuddur. Bundan əlavə, beynə daha çox metastaz riskini azaltmağa kömək edə bilər.
Hormonal müalicə
Əgər şişiniz östrogen qəbuledici olsaydı, metastatik döş xərçəngi üçün hormonal müalicələr tövsiyə edilə bilər. Bu dərmanların istifadəsi əvvəlcədən hormonal müalicə olduğunuza və əgər varsa, hansı dərman qəbul etdiyinə bağlıdır. Döş xərçəngi metastez olunduqda reseptorun statusu dəyişməsi qeyri-adi deyil, məsələn, daha əvvəl estrogen qəbuledici pozitif şiş, estrogen reseptorunun mənfi və əksinə ola bilər. Ümumiyyətlə, xərçəngin metastazlaşdıqda xüsusi bir hormonal müalicədə olsanız, şişanın həmin dərmana davamlı olduğunu düşünürsünüz. Bir çox müalicə variantından fərqli olaraq, tamoksifen və aromataz inhibitorları qan-beyin bariyerindən keçmək üçün görünürlər
Targeted müalicə
Metastatik HER2 müsbət məmə xərçəngi üçün müalicə variantları, əgər varsa, sizin şişiniz metastasiyaya məruz qaldığınız zaman dərman vasitələrindən asılıdır. Östrogen reseptoru statusu kimi, HER2 vəziyyəti dəyişə bilər, belə ki HER2 müsbət olan şişin beyinə və əksinə yayıldığı zaman HER2 mənfi ola bilər. Əvvəllər HER2 hədəflənmiş terapiyanı qəbul etməyənlər üçün Herceptin (trastuzumab) və ya Perjecta (pertuzumab) ilə müalicə sağalmanın yaxşılaşmasına səbəb ola bilər. Herceptin'i (ya da dərmanı dayandırdıqdan sonra 12 ay içərisində) apararkən beyin metastazları inkişaf edirsə, T-DM1 (trastuzumab emtansine) preparatının sağalma səviyyəsini əhəmiyyətli dərəcədə yaxşılaşdırdığı aşkar edilmişdir. Təəssüf ki, HER2 hədəflənmiş müalicələr ümumiyyətlə qan-beyin maneəsini keçmir.
Tykerb (lapatinib) və Xeloda (kapesitabin) birləşməsi də istifadə oluna bilər, ancaq bu toksikliyin (bu dərmanların qan-beyin bariyerini keçməsinə baxmayaraq) olduqca mütənasib bir inkişafa gətirib çıxardığı görünür. Göründüyü kimi, Tykerb Xeloda ilə birgə istifadə edildikdən daha yaxşı işləyə bilər.
Klinik tədqiqatlar
Yuxarıdakı müalicələrin kombinasiyası, həmçinin immunoterapiya dərmanları və PARP inhibitorları kimi daha yeni kateqoriyalara aid dərmanlar 4-cü mərhələdə döş xərçəngi üçün klinik sınaqlarda tədqiq edilir.
Yerli Seçimlər
Yerli müalicələr beyin metastazlarını xüsusi olaraq müalicə etmək üçün nəzərdə tutulmuşdur və beyin metastazları əhəmiyyətli əlamətlərə səbəb olarsa və ya metastazları aradan qaldırmaq məqsədi ilə yalnız bir neçə metastaz varsa, ən çox tövsiyə olunur. Bir çox metastaz mövcud olduqda, məqsəd simptomları azaltmaqdır (palliativ). Yalnız bir neçə metastaz ilə, metastazların aradan qaldırılmasına sağalmanın yaxşılaşdırılması məqsədi ilə (müalicəvi niyyətlə) cəhd edilə bilər. Ümumiyyətlə, daha intensiv yerli müalicələrin (SBRT və metastazektomiya kimi) əsasən 6-12 aydan çox müddət ərzində yaşaması gözlənilən insanlar üçün nəzərdə tutulmalıdır.
Bütün Brain Radioterapisi (WBRT)
Bütün beyin radioterapiyası son illərdə yan təsirlərdən ötəri lehinə çıxdı. Çox vaxt əlamətlərinə səbəb olan geniş yayılmış beyin metastazları olan insanlar üçün məsləhət görülür. Yaddaş problemləri, dərhal geri çağırma və sözsüz zəiflik kimi bilişsel dəyişikliklər bu simptomlarla başa çatmaq məcburiyyətində olanlara xasdır. Metastatik döş xərçəngi müalicəsində ən yaxşı həyat keyfiyyəti tez-tez olduğundan, WBRT-nin istifadəsi fayda və risklər baxımından diqqətlə çəkilməlidir. Bu yaxınlarda, Namendanın (memantin) WBRT ilə birlikdə istifadə edilməsi tez-tez görülən idrakın azalmasına səbəb olmuşdur.
Cərrahiyyə (Metastasektomiya)
Son illərdə bir və ya bir neçə metastazın (metastazektomiya adlandırılmasını) aradan qaldırmaq üçün əməliyyat əməliyyatı prosedura yaxşı namizəd olanlar üçün istifadə edildikdə sağalmanın yaxşılaşmasına səbəb ola bilər (yalnız bir neçə metastaz var və sağlamlıq vəziyyətindədir). Böyük metastazlar (diametri 3 sm-dən çox) üçün cərrahi daha yaxşı bir seçim ola bilər (aşağıda SBRT-dən). SBRT-dən fərqli olaraq cərrahiyyə beyin şişməsini azalda biləcək dərhal nəticələrə sahibdir. Bununla yanaşı, nevroloji ziyan riskinə, həmçinin "şişkin dağıdılması" riskinə (beyində xərçəng hüceyrələrinin yayılması) daha çox risk var.
Stereotaktik Bədən Radioterapisi (SBRT)
"Cyberknife" və ya "gamma bıçaq" kimi istinad edilən stereotaktik bədən radioterapiyası və ya SBRT , metastazları aradan qaldırmaq üçün kiçik bir toxuma sahəsi üçün yüksək dozda radiasiya istifadə edir. Adətən bir neçə metastaz mövcud olduqda istifadə olunur, lakin bəzi mərkəzlər bir anda 10 metastaza qədər insanları müalicə edirlər. Prosedur da mövcud olan və ya zaman keçdikcə baş verən əlavə metastazları müalicə etmək üçün təkrarlana bilər. SBRT beyində dərin olan metastazlar üçün əməliyyatdan ya da əməliyyatın sağlam beyin toxumasına çox zərər verəcəyi həssas bölgələrdə əməliyyatdan daha yaxşı bir seçim ola bilər. Kiçik metastazlarla ən effektivdir və cərrahiyyə diametri 3 sm-dən çox olan metastazlar üçün daha yaxşı bir seçim ola bilər. Radiasiya nekrozu kimi bəzi yan təsirlər ola bilər, baxmayaraq ki, bütün beyin radioterapiyası ilə müqayisədə SBRT ilə görülən daha az bilişsel azalma var.
Digər mümkün variantlar
Yaxşı qurulmamış beyin metastazları üçün digər potensial müalicələr radiofrequency ablation (RFA) və hipertermi daxildir.
Bir bölgədə daha çox metastazlar
Keçmişdə beyin metastazlarının lokal müalicəsi metastazın digər yerləri olmadığı təqdirdə, bəzilərinin birdən çox sahədə oligometastazların müalicəsinin yaxşılaşdırılmasına gətirib çıxara bilər. Oligometastatik döş xərçəngi üçün "radikal radiasiya" terapiyası olaraq adlandırılan bu müalicələr artıq klinik araşdırmalarda qiymətləndirilir. Müvafiq olaraq seçilmiş insanlar üçün, az miqdarda toksiklik olan uzunmüddətli proqressiv qalıcılığı, bəzi insanlar üçün beyin, ağciyər, sümük və qaraciyər daxil olmaqla müxtəlif yerlərə yalnız bir neçə metastaz ilə mümkün ola bilər.
Proqnoz
Beyinə yayılmış 4-cü mərhələsinin döş xərçəngi proqnozu istərdik ki, geniş metastazlar mövcud olsa da. Mədə xərçənginə bağlı beyin metastazları bir neçə digər sağlam kanserdən ötəri beyin metastazlarına nisbətən daha yaxşı bir proqnoza malikdir.
Tarixi olaraq, beyin metastazları ilə sağ qalma yalnız 6 ay idi, amma bu dəyişir. 2017-ci ildə edilən bir araşdırmada, məmə xərçəngi üçün beyin metastazları ilə ümumi həyatda qalma (bütün növlərin birləşdirildiyi) HER2 pozitiv şişləri olanlar üçün 3 illik ömür uzunluğu ilə 2 ildən az idi. Bu, SBRT və metastazektomiya kimi müalicələrlə necə dəyişəcəyini bilmək üçün çox tezliklədir, lakin erkən tədqiqatlar perspektivlidir. Qeyd etmək lazımdır ki , uzun müddətli ölənlər var və metastatik məmə xərçənginə malik insanların təxminən 15 faizi ən azı 10 il yaşayır.
Başa çatma
Beyin metastazları ilə mübarizə həm metastatik döş xərçəngi və həm də səbəb ola biləcək əlamətlər baxımından çətin ola bilər. Onkologiya sürətlə dəyişir və xəstəliyiniz haqqında bütün biliklərinizi öyrənmək faydalıdır ki, sizin qayğılarınıza aktiv rol oynaya bilərsiniz. Bir çox sual verin. Xərçəngin necə araşdırılacağını öyrənmək üçün bir an. Mövcud olan hər hansı bir klinik sınaqdan soruşun. Həmçinin tibb bacısı naviqatorları sizin xərçənginə tətbiq oluna biləcək dünyanın hər hansı bir klinik sınaqları varsa, müəyyənləşdirməyə kömək edə biləcək klinik sınaq aparat xidmətləri də mövcuddur. Yuxarıda qeyd edildiyi kimi, bəzi tədqiqatlar metastazlarla belə uzunmüddətli sağkalımın mümkün ola biləcəyini göstərir, lakin yeni yanaşmaların bir çoxu hələ də eksperimental hesab olunur. Xərçəng baxımında öz müdafiəçiniz olmaq vacibdir.
Emosional olaraq özünüzə qayğı göstərmək də vacibdir. Yardım isteyin və insanların sizə kömək etməsinə icazə verin. Heç kəs tək başına metastatik xərçənglə qarşılaşa bilməz. Bir dəstək qrupunda iştirak etməyi və ya online metastatik döş xərçəngi qurtarıcısı icmalarından birinə qoşulun. Metastatik döş xərçəngi olan bir çox insan məmə xərçəngi bütün mərhələləri olan insanları əhatə edənlərdən daha çox metastatik xərçəngə yönəldilmiş qrupları tapmaq üçün faydalıdır. Gənc uşaqlarla metastatik döş xərçəngi ilə üzləşənlər üçün xərçənglə yaşayan valideynləri olan uşaqlar üçün dəstək qrupları (və düşərgələr və geri çəkilər) olduğunu unutmayın.
Bəzi hallarda beyin metastazları geniş və ya digər yerlərdə geniş metastazlarla müşayiət olunur. Döş xərçənginə müalicə olmağınız artıq mantiqsiz olsa da, palliativ baxım sizin simptomlarınızı nəzarət altına almağa və həyatınızın ən yaxşı keyfiyyətini verdiyiniz müddətdə hələ də kritik əhəmiyyətə sahibdir. Metastatik məmə xərçəngi ilə əlaqəli söhbətlərin həyatın sona çatmasına toxunmaq üçün çox az vaxt baş verdiyini öyrəndik. Təəssüf ki, qabaqcıl xərçəng xəstələri və onların ailə qayğı göstərənləri tez-tez bu müzakirələri başlatmalıdırlar.
Müalicəni dayandırmaq üçün seçmək, imtina etdiyiniz anlamına gəlmir. Bunun əvəzinə, səyahətinizin sonunda ən yaxşı həyat keyfiyyətini seçməyi seçirsiniz. Döş xərçəngi olan sevilən biriniz varsa, metastatik döş xərçəngi ilə sevilən bir kəsə qayğı vermək üçün bir an alaraq bir neçə dəqiqə əvvəl gəzmək üçün bir az daha asanlaşdıra bilər.
Bir sözdən
Əgər beyin metastazları ilə diaqnoz edilmiş olsanız, ehtimal ki qorxu və qarışıqlıq hiss edirsiniz. Brain metastazları əvvəllər erkən mərhələdə döş xərçəngi ilə müşayiət olunan uzaq rekürrens kimi baş verir. Xərçənginizin geri gəldiyini və artıq müalicə edilə bilmədiyini eşitmək ürək çatışmazlığıdır.
Beyin metastazlarını müalicə etmək üçün həm sistemli, həm də yerli müalicələr mövcuddur. Yalnız bir neçə metastaz mövcud olduqda və ümumi sağlamlığınız yaxşı olarsa, metastazların SBRT və ya cərrahiyyə kimi proseduralara müalicəsi sağ qalma səviyyəsini artıra bilər. Metastazların geniş olması halında, həyatınızın keyfiyyətini yüksəltmək üçün nə qədər vaxt sərf etdiyinizə görə çox şey var.
Hər bir insanın səyahəti fərqlidir və sizin üçün doğru olan başqa bir seçim olmağınız ola bilməz. Aldığınız qərarlarda öz istəklərinə əməl etməyinizə əmin olun. Başqalarından girişə xoş gəlmisiniz, ancaq unutmayın ki, bu sizin səyahətinizdir.
> Mənbələr:
> Brown, P., Jaeckle, K., Ballman, K. ve ark. 1 - 3 Brain Metastazlı Xəstələrdəki Rəqəmsal Kardiyoloji Aləti və Radiosurgiya Bütün Brain Radiasiya Tedavisi Kognitif funksiyaya Etkisi. Randomize Klinik Trial. JAMA . 2016. 316 (4): 401-409.
Polivka, J., Kralickova, M., Polivka, J. et al. Döş xərçəngi xəstələrində Brain Metastatik Xəstəliyin Sirri: Xəstənin Stratifikasiyası, Xəstəliyin Proqnozlaşdırılması və Horizonda Hedefle Müalicə Edilməsi? . EPMA Jurnalı . 2017. 8 (2): 119-127.
Rostami, R., Mittal, S., Rostami, P., Tavassoli, F. və B. Jabbari. Meme Kanserinde Brain Metastazı: Hərtərəfli Ədəbiyyat Gözdən keçir. Neurooncology jurnalı . 2016. 127 (3): 407-14.
Trovo, M., Furlan, C., Polesel, J. et al. Oligometastatik Döş Xərçəngi üçün Radikal Radiasiya Tedavisi: Prospektiv Faza II Təcrübəsinin nəticələri. Radioterapiya və onkologiya . 2018. 126 (1): 177-180.
> ABŞ Milli Tibb Kitabxanası. Medline Plus. Xərçəng müalicəsi işinizi dayandırdıqda. Gündəm 08/15/16. https://medlineplus.gov/ency/patientinstructions/000851.htm