Əvvəlcədən mövcud şərtlər və sizi qoruyan qaydalar üçün təlimat
Bir çox amerikalılar səhiyyələ bağlı problemlərə sahibdirlər ki, sığorta şirkətləri əvvəlcədən mövcud şərait kimi müəyyən edə bilərlər. Əvvəlcədən mövcud vəziyyət bir sağlamlıq sığortası siyasəti üçün başlamazdan və ya yeni bir sağlamlıq planına daxil edilməzdən əvvəl mövcud olan bir sağlamlıq problemidir.
Günün sonunda, özəl sığorta şirkətləri və sağlamlıq planları onların maliyyə xəttinə yönəldilmiş müəssisələrdir.
Buna görə də, insanlar əvvəlcədən mövcud şəraitləri istisna etməmək, əhatə başlamazdan əvvəl gözləmə müddəti tətbiq etmək və ya əvvəlcədən mövcud şəraiti olan insanları əhatə etmək üçün daha yüksək mükafat və cari olmayan xərcləri ödəmək üçün istifadə edirlər. sığortaçıya tələb xərclərində daha çox xərclənir. Lakin bu cür müddəalar qeyri-populyardır və əhalinin sağlamlığının qorunması üçün daha çətin olur, buna görə müxtəlif dövlət və federal qaydalar bir çox sığorta bazarında bu məsələni tənzimləyir.
Əvvəlcədən mövcud vəziyyət yüksək təzyiq və ya allergiya, ya da xərçəng, 2 tip diabet və ya əhalinin böyük bir hissəsini təsir edən astma- sağlamlıq problemləri kimi ciddi ola bilər.
2014-cü ildən etibarən, bir çox dövlətlərdə , fərdi bazarda sağlamlıq planı (işəgötürəndən əldə etmək əvəzinə özünüzü satın aldığınız növ) əvvəlcədən mövcud vəziyyətinizlə əlaqədar hər hansı bir şeyin əhatə dairəsini inkar edə bilər, sizin tibbi tarixinizə əsasən yüksək mükafatlandırmanızı tələb edə bilər və ya tamamilə ərizənizi rədd edir.
Əgər işəgötürənin planına daxil olsaydınız, yeni plana yazılmadan əvvəl davamlı əhatə etmədiyiniz təqdirdə əvvəlcədən mövcud vəziyyət əhatəsinə dair potensial gözləmə müddəti ilə üzləşdiniz.
Affordable Qulluq Aktı və Əvvəlki Mövcud Şərtlər
2010-cu ilin mart ayında qanuna imza atılan Xəstə Mühafizəsi və Əlverişli Baxım Qanununun əlamətdarlarından biri, sağlamlıq planlarının tətbiq etdiyi mövcud şərait tələblərinin aradan qaldırılması idi.
2010-cu ilin sentyabr ayından etibarən, 19 yaşına çatmamış uşaqlar valideynlərin sağlamlıq planına girişdən imtina edə bilməzlər və sığorta şirkətləri əvvəlcədən mövcud olan şəraiti uşağın sağlamlığından məhrum etməyə qadağa qoymamışdırlar.
2014-cü ilin yanvar ayından etibarən bütün yeni sağlamlıq planları (hər ikisi də birbaşa və ya birbaşa olaraq) təmin olunmalı, yəni ərizəçi qeydiyyata alındıqda əvvəlcədən mövcud şərait artıq nəzərə alınmayacaqdır. Premium yalnız yaşa, poçt koduna, tütün istifadəinə və ailəsinə görə dəyişə bilər. Beləliklə, xərçəng müalicəsinin ortasında olan bir adam, mükəmməl sağlam olan eyni yaşlı qonşusu ilə eyni mükafat ödəyəcək və xərçəng müalicəsi yeni sağlamlıq planı ilə əhatə olunacaq.
Daha sonra bu yazıda Trump administrasiyası çərçivəsində potensial dəyişikliklərə nəzər salacağıq. Əvvəlcə, ACA-nın islahatları qüvvəyə minmədən əvvəl mövcud şərtlərin necə müalicə olunduğunu nəzərdən keçirək:
Pre-ACA-nın mövcud vəziyyətdən kənarlaşdırılması
Pre-ACA, əvvəlcədən mövcud vəziyyət sizin sağlamlıq sığortanıza təsir göstərə bilər. Fərdi bazarda sığorta müraciətində olsaydınız, bəzi sağlamlıq sığortası şirkətləri əvvəlcədən mövcud vəziyyət istisna müddətini və ya əvvəlcədən mövcud vəziyyətdən tamamilə kənarlaşdıraraq şərti olaraq qəbul edəcəkdir.
Sağlamlıq planı sizi qəbul etdi və aylıq mükafatlarınızı ödəmiş olsanız da, əvvəlcədən mövcud vəziyyətinizə dair hər hansı qayğı və ya xidmət üçün əhatə etməzdiniz. Siyasət və dövlətinizin sığorta qaydalarından asılı olaraq, bu istisna müddəti altı aydan qalıcı bir istisna ola bilər.
Fərdi bazar planları
Məsələn, Lori, 48 yaşındakı bir serbest yazar idi, ACA fərdi bazarında səhiyyə əhatəsinə alındı. Yüksək təzyiqə malikdir və iki dərmana yaxşı nəzarət olunur. Dərman əhatəsinə daxil olan öz sağlamlıq sığortası almağa qərar verdi.
O, tapa biləcəyi yeganə əlverişli sağlamlıq planı onun yüksək təzyiqi üçün 12 aylıq bir istisna dövrü idi. Onun siyasətinin ilk 12 ayında onun yüksək təzyiqinə aid bütün iddiaları (həkim səfərləri və dərmanlar da daxil olmaqla) rədd edildi. Bununla yanaşı, əhatə dairəsinin ilk ilində o, qripi və sidik yollarının infeksiyasına da yola düşüb.
Müvəqqəti əvvəlcədən mövcud vəziyyət istisna dövrləri tətbiq olunmasına baxmayaraq fərdi sağlamlıq sığortası bazarında qalıcı olan əvvəlcədən mövcud şərait istisnalarını görmək ümumi idi. Bu istisnalar çərçivəsində əvvəlcədən mövcud olan vəziyyət heç vaxt planla əhatə olunmayacaqdı. Yeniyetmələrdəki bir snowboard qəzasında silahı qırdıran və qolunda bir titanyum çubuq ilə sona çatan bir adam, fərdi bazarda daha sonra bir plan təklif edilə bilər, ancaq "daxili fiksasyon" (yəni çubuq və hər hansı əlavə avadanlıq) onun qolunda.
ACA-nı qəbul edərkən əvvəlcədən mövcud şərait istisnaları daha az yayılmağa başlamışdır, ancaq müqavilə üzrə dərəcə artımı onların yerini daha tez-tez qəbul edirdi. Yəni yuxarıdakı Lori nümunəsində bir sağlamlıq sığortası şirkəti Lori'yi tam hipertansiyonunu əhatə etməyi razı etmiş ola bilərdi, ancaq onun yaşı üçün standart nisbətdən 25 faiz və ya 50 faiz yüksək olan bir mükafat.
İndi ACA tətbiq olunduqdan əvvəl, mövcud şərtlər qiymət və ya uyğunluqda artıq bir faktor olmur və sığorta tətbiqləri insan qeydiyyatdan keçirdikdə tibbi tarixdən artıq soruşmur.
İşəgötürən tərəfindən dəstəklənən planlar
İşinizdə sığorta almış olsanız, işəgötürəninizə və təklif olunan sağlamlıq planlarına görə əvvəlcədən mövcud olan istisna müddətiniz ola bilər. Lakin, istisna müddəti 12 ay (18 aylıq səhiyyə planına daxil olsanız) ilə məhdudlaşdı və yalnız sağlamlıq planına daxil olmağınızdan əvvəl 6 ay ərzində müalicə üçün müraciət etdiyiniz sağlamlıq şərtlərinə tətbiq olundu (işəgötürən HSPAA-dan danışdığınız sağlamlıq planları aşağıda müzakirə edilmişdir).
Məsələn, 34 yaşındakı Mike işsiz qaldıqdan sonra yeni işə başladı və demək olar ki, bir ildir sığortalanmadı. Onun yeni şirkəti işçilərin ilk ödəniş dövrünün sonunda səhiyyə planına qoşulmasına icazə verib. Mike hafif astımda idi və 20 yaşlarında basketbol oynarkən diz zədələnməsini davam etdirdi. Lakin işəgötürənin sağlamlıq planına daxil olan altı ay əvvəl heç bir doktoru yox idi və heç bir dərman almadı. Buna görə də, onun mövcud şərtləri üçün istisna müddətinə tabe olmamışdır. İşə başlamazdan qısa müddət sonra astma pisləşdi, amma astma ilə əlaqədar bütün qayğıları tamamilə əhatə etdi, çünki o, əvvəlcədən mövcud vəziyyət hesab edilməmişdi, çünki qeydiyyatdan keçməmişdən altı ay əvvəl müalicə almadı işəgötürən planında.
İndi ACA tətbiq olunduqdan sonra, Mike yeni işəgötürən planına qoşulmasından əvvəl əhatə dairəsi olub-olmadığını və ya plana qoşulma əvvəli aylarda hər hansı bir tibbi şərt üçün müalicə edilməsini istəmədikdə, onun əvvəlcədən mövcud şərtləri yol.
HIPAA və Kredili Əhatə dairəsi
1996-cı ildə Konqres, Sizə və ailə üzvlərinə, xüsusən də işəgötürən tərəfindən təklif olunan bir plana daxil olduğunuzda əhəmiyyətli bir qorunma təmin edən, Səhiyyə Sığlığı Taşınabilirlik və Hesabatlılıq Aktunu (HIPAA) qəbul etdi. Bu qorunmalara aşağıdakılar daxildir:
- İşəgötürən tərəfindən maliyyələşdirilən sağlamlıq planlarında mövcud vəziyyətdən istifadənin istifadəsi üzrə məhdudiyyətlər.
- İşəgötürən tərəfindən maliyyələşdirilən sağlamlıq planlarınızın qarşısını almaqdan və ya sizin ailə üzvlərinizin sağlamlıq problemlərindən asılı olaraq əhatə dairəsini daha çox şəxsiləşdirməklə sizə qarşı ayrı-seçkiliyin qarşısını alır.
- Əksər hallarda sağlamlıq sığortası satın alırsınızsa, ailənizin sağlamlıq vəziyyətindən asılı olmayaraq əhatə dairəsini yeniləyə bilərsiniz.
HIPAA bütün hallarda tətbiq edilməməsinə baxmayaraq, qanuna görə, insanlar əvvəllər mövcud şəraitdən asılı olmayaraq, bir işəgötürən tərəfindən maliyyələşdirilən sağlamlıq planından digərinə keçə bilər.
HIPAA-nın qorunması fərdi fərdi bazara daxil olmasa da, bəzi dövlətlər HIPAA-nın müvafiq fərdlərinin fərdi bazarda zəmanətli məsələlərin əhatə dairəsini satın almasına imkan verən (HIPAA-uyğun şəxsin ən azı 18 aylıq əhatə dairəsi olmadan 63 gündən artıq bir boşluq və ən son ödənişli əhatə dairəsi işəgötürən tərəfindən dəstəklənən plan, hökumət planı və ya bir kilsə planı altındadır, ayrıca mövcud olduqda fərdi COBRA tükənmiş olmalıdır və uyğun ola bilməz Medicare və ya Medicaid üçün).
Amma çox dövlətlərdə, 2014-cü ildən əvvəl, əgər HIPAA-nın müvafiq fərdləri öz sağlamlıq sığortası almaq və əvvəlcədən mövcud şəraiti almaq üçün lazım olsa, onların yalnız təminat verdiyi seçim dövlətin yüksək riskli hovuzudur .
Konqresdə Trump administrasiyası və Respublikaçılar 2017-ci ildə ACA-nı ləğv etməyə və əvəz etməyə çalışdılar və 2018-ci il seçkilərindən sonra Konqresdəki Respublikaçı seçkiləri saxladıqları təqdirdə bu kursa davam edə bilərlərsə də, ACA-nın ləğvi təxminən iki onillikdə ACA-nı qabaqlayan HIPAA-ya təsir göstərməyəcək .
Kredili əhatə dairəsi
HIPAA-nın əhəmiyyətli bir xüsusiyyəti kredili əhatə dairəsi kimi tanınır. Krediliyin əhatə dairəsi 63 və daha çox gün müddətində müdaxilə edilmədiyi müddətcə yeni sağlamlıq planına daxil edilməzdən əvvəl sağlamlıq sığortasıdır. ACA, əvvəlki mövcud vəziyyətdən kənar müddətləri aradan qaldırmadan əvvəl yeni işəgötürən tərəfindən maliyyələşdirilən sağlamlıq planında əvvəlcədən mövcud vəziyyət istisna müddətini əvəz etmək üçün "borcalan" sağlamlıq sığortası əhatə dairəsi istifadə edilə bilər.
Aşağıdakı xətt: Əvvəlki işinizdə ən azı 18 aylıq sağlamlıq vəziyyəti varsa və 63 gün və ya daha çox müddətə pozmadan yeni işəgötürən tərəfindən maliyyələşdirilən sağlamlıq planına daxil oldunuzsa, yeni sağlamlıq planınız sizi əvvəlcədən işə götürməmiş, mövcud vəziyyətdən kənarlaşdırma. Bu istehlakçı qoruması ACA əvvəldən başlamışdı və ACA-nı ləğv etmək və əvəz etmək üçün ACA-nın əvəzinə HİPA-nın bir hissəsi olduğu üçün bu şərtlərə təsir göstərməyəcəkdir.
Məsələn, Greg daha yaxşı təbliğat imkanları üçün iş yerlərini dəyişməyə qərar verdi. O, işəgötürənlə işləyirdi və yeni bir vəzifə tapdı ki, o, əvvəlki vəzifəsindən istefa verməsindən iki həftə sonra başlayıb. Onun yeni işi işin birinci ayından sonra mövcud olan sağlamlıq sığortası təklif etdi və ailə planına daxil oldu. Greg sağlamlıq vəziyyətində olmasına baxmayaraq, həyat yoldaşı tip 2 diabetli idi və onun uşaqlarından biri astma idi.
Greg əvvəlki şirkətinə 2 il işləmişdi, o zaman ailəsi həmin işəgötürənin planı ilə əhatə olunmuşdu. O, iki həftə ərzində iş yerləri arasında və yeni işinin ilk ayı üçün heç bir əhatə dairəsi yox idi, lakin onun sığortalanmamış müddəti 63 gündən az idi. Ailənizdə əvvəlcədən mövcud olan sağlamlıq vəziyyətinə baxmayaraq, Gregin sağlamlıq planı əvvəlcədən mövcud vəziyyət istisna müddətini tətbiq edə bilmədi.
İndi ACA tətbiq olunduqdan sonra, Gregin işəgötürənləri tibbi tarix və sağlamlıq sığortası tarixindən asılı olmayaraq, hər hansı yeni iştirakçıdan əvvəlki vəziyyət gözləmə müddəti tətbiq edə bilməzlər.
Əvvəlcədən mövcud Şərtlər və Trump Administrasiyası
Prezident Trump ACA-nı ləğv etmək və əvəz etmək üçün bir söz verdi. O, həm də House və Senatda Respublikaçı əksəriyyətlə vəzifəyə gəldi və Respublikaçı millət vəkilləri Obama administrasiyasının vəzifəsi boyunca ACA-nın ləğvi üçün ittiham etdi.
Lakin ləğv reallığı çatdıqdan sonra, Konqresdəki Respublika liderləri ACA -nın 2017-ci ildə qəbul edilmiş qanunlarını ləğv etmək üçün kifayət qədər dəstək ala bilmədi. Ev ABŞ-da qəbul edilmiş ACA-nın bir hissəsini ləğv etmək üçün Səhiyyə haqqında Qanunu qəbul etdi, lakin qanun layihəsinin bir neçə versiyası Senatda qəbul edilə bilmədiyi üçün tədbir alınmadı.
ACA ləğv edilməmişdir
2018-ci ilin əvvəlinə ləğv edilmiş ACA-nın yeganə müddəası fərdi mandat cəzası idi və 2019-cu ilədək ləğv edilməmişdir. 2018-ci ildə sığortalanmayan insanlar hələ də cəzaya məruz qalırlar. 2019-cu ildə və sonrasında sığortalanmayan dövlətlər, bir dövlətin tətbiq etmədiyi halda (ABŞ-da ACA əvvəldən fərdi mandata malikdirsə, DC tətbiq olmağa yaxındır və bir sıra digər dövlətlər iddia edə bilərlər) cəza ilə üzləşməyəcəklər.
ACA-nın vergilərindən bəziləri (tibbi cihaz vergisi, Cadillac vergisi və tibbi sığorta vergisi) 2018-ci ilin əvvəlində davam edən büdcə qətnaməsi ilə təxirə salınıb, lakin ləğv edilməmişdir.
Və ACA-nın istehlakçı mühafizəsi, o cümlədən mövcud şəraitlə bağlı müddəalar da 2018-ci ildən etibarən qüvvədədir. Əslində, 2017-ci ildə ACA-nın səylərini ləğv edən əvvəlcədən mövcud vəziyyəti narahatlıqları ilə üzləşir, milyonlarla insan millət vəkillərinə müraciət edərək və ACA-nın zəiflədilməsi və ya ləğv olunmaması bizi sağlamlıq sığortası proqramları üzrə əvvəlcədən mövcud şərait istisnalarına və müdaxilə ilə bağlı tibbi tarixə aid suallara cavab verəcəkləri barədə narahatlıqlarını ifadə edir.
Mövcud şəraitləri istisna edən planlar 2018-ci ildə və daha da çox ola bilər
Hal-hazırda ACA pozulmuşdur və onu ləğv etmək və əvəz etmək üçün əsas qanunvericilik səyləri əsasən dayandırılmışdır. 2018-ci il tarixli ara imtahandan sonrakı günə qədər bu vəziyyət qalacaq və bu cür qanunvericiliyin gələcəyi böyük ölçüdə ara qurtardıqdan sonra Konqresin siyasi quruluşuna bağlıdır.
Ancaq Trump administrasiyası ACA uyğun olmayan sağlamlıq əhatəsini daha əlçatan edəcək yeni qaydalar tətbiq etmək üçün çalışır. Bu, kiçik müəssisələr və yeganə mülkiyyətçilər üçün birləşmə sağlamlıq planları və fərdlər üçün qısa müddətli sağlamlıq planları daxildir .
2018-ci ilin əvvəlində Trump administrasiyası tərəfindən təklif olunan birliyə daxil olan sağlamlıq planlarına geniş imkanlar daxilində , kiçik qruplar və öz-özünə işləyən şəxslər kiçik qrup və fərdi bazar qaydalarına nisbətən daha çox rahat olan böyük qrup qaydaları ilə əhatə edə bilərlər. ACA. Əvvəlcədən mövcud şərait baxımından böyük qrup planları ACA-nın əsas sağlamlıq faydağının əhatə dairəsini əhatə etməli deyildir və böyük qrup sığortaçıları fərdi və ya kiçik qrup bazarlarında icazə verilməyən qrupun tibbi tarixinə görə mükafatlara əsas ola bilər .
Qısa müddətli sağlamlıq planları üçün təklif olunan qaydalar sona çatdıqda, sığortaçılar 364 günədək əhatə müddətləri olan "qısamüddətli" planları (2018-ci il iyul ayının əvvəlində satışa təqdim etmək) başlaya bilərlər. Bu up-to-364 gün tərifi artıq federal səviyyədə 2017-ci ildən istifadə edilmişdir, amma Obama administrasiyası tərifini dəyişib ki, qısamüddətli planlar üç aydan çox müddətə (Obama administrator qaydası yekunlaşdı) 2016-cı ildə, lakin 2017-ci ilədək qüvvəyə minməmişdi).
Bu vacibdir, çünki qısamüddətli planlar həmişə ACA-nın qaydalarından istisna olunub. Onlar tibbi tarixə əsas ala bilərlər və edə bilərlər və əvvəlcədən mövcud olan bir vəziyyətlə əlaqədar hər hansı bir şey üçün blanket istisnalarına sahib olurlar. İnsanlar bu planları təxminən tam bir il ərzində saxlamağa imkan verəcək ki, daha çox insan əvvəlcədən mövcud şəraiti əhatə etməyən planlar çərçivəsində əhatə olunacaq. Bu planlar açıqca yalnız sağlam insanlara müraciət edəcək, ACA uyğun sığorta hövzəsində xəstə insanları tərk edir. Bu, öz növbəsində, ACA-nın uyğun bazarında mükafatların artırılmasına gətirib çıxaracaq. ACA-nın uyğun planları əvvəlcədən mövcud şərtləri əhatə etməyə davam edəcəkdir.
Obama administrasiyası üç aya qədər qısamüddətli planları məhdudlaşdırmasa da, bəzi dövlətlər onlara heç bir icazə vermədilər və digər dövlətlər onları altı ay müddətlə məhdudlaşdırdılar. Lakin qısa müddətli sığorta satın alan şəxslər, mövcud olmalarına baxmayaraq, ACA-nın gözündə sığortalanmırlar. Qısa müddətli sağlamlıq sığortası minimum əhatə dairəsi deyildir, belə ki, qısa müddətli planları istifadə edən şəxslər ACA-nın fərdi mandat cəzasına tabedirlər. Lakin bu cəza 2019-cu ildən etibarən tətbiq olunmayacaq, çünki GOP vergi qanun layihəsinin bir hissəsi kimi perspektivli şəkildə ləğv edilib. Bəzi insanlar ACA-nın fərdi mandat cəzasının qarşısını almaq istədikləri üçün 2017-ci ilədək qısamüddətli planlardan uzaqlaşdıqları halda, bu təşviq 2019-cu ildən etibarən tətbiq olunmayacaq.
Aydın olmaq üçün, insanlar hələ də ACA-nın mövcud şərti qorunmasını ehtiva edən fərdi bazara daxil ola biləcəklər. Amma indi ACA-nın ləğv edilməsi üçün qanunvericilik cəhdləri arxa burna qoyulmuşdur, Trump administrasiyası tənzimləyici tədbirlər vasitəsilə qaydaları rahatlaşdırmaq üçün çalışır.
Mənbələr:
Sağlamlıq və İnsan Xidmətləri Departamenti, HIPAA. və HealthCare.gov, HIPAA-Uyğun Fərdi.
Əmək Departamenti. ERISA-Assosiasiya Sağlamlıq Planlarının 3 (5) Bölməsinə əsasən "İşəgötürənin" anlayışı . 2018-ci ilin yanvar ayı təklif edildi.
> Xəzinədarlıq, Əmək və Səhiyyə və İnsan Xidmətləri departamentləri. Qısa müddətli, Müddəti Sığorta . 2018-ci ilin fevral ayı.
> HealthCare.gov, Affordable Qulluq Aktı oxuyun.
> Kaiser Ailə Fondu, Sağlamlıq Sigortası Bazar Reformları: Garantili Sorun . İyun 2012-ci il.
> Kaiser Ailəsi Vəqfi, HIPAA-Qəbul Ediləcək Bireyler üçün Qeyri-Qrup Əhatə dairəsi, İyun 2012.