Tibbi Ofis Personeli Nə Bilməlidir
Sağlamlıq sığortası planlarının əsaslarını anlamaq tibb bürosunun işçilərinə sağlamlıq sığortası ilə bağlı müavinətlər barədə xəstələrlə ünsiyyət qurmağı və xəstə hesab məlumatlarını sığorta şirkətlərinin nümayəndələri ilə müzakirə etməyə imkan verir.
Sığorta növünün hər bir növü üzrə əsas anlayışa sahib olmaq, iddia ərizəsi və ödənişlərin toplanması üçün ağırlaşmaları minimuma endirəcəkdir. Sağlamlıq sığortası planlarının iki əsas növü var:
- Təminat sığortası
- Idarə olunan qayğı planları
Təminat sığortası
Təminat sığortası planları ödəniş xidməti modeli əsasında tibb ofisinə ödənişlər edir. Tibbi xidmət üçün tibbi xidmətdə hər bir növ və ya göstərilən xidmət vahidi üçün müəyyən məbləğ ödənilir. Ofis səfərləri, laboratoriya testləri, röntgen və ya digər xidmətlər fərdi olaraq ödəniş tarifinə görə ödənilir. Bu ödəniş üsulu tibb bürosuna hər bir epizod üçün maksimum ödəniş almaq imkanı verir.
Təminat planı olan xəstələr cibdən xidmətə görə ödəyirlər və sığorta planı provayderindən əhatə olunan xidmətlər üçün geri ödəniş axtararlar. Tibbi ofis yalnız əvvəlcədən icazə tələb edən xidmətlər üçün cəlb olunur.
Bundan əlavə, kompensasiya planları:
- Üzvlər həkim şəbəkəsinə aid deyil
- Mütəxəssis ziyarətləri üçün heç bir tavsiye edilməməlidir
- Ödəmələr əhatə olunan xidmətlər üçün adi, adi və ağlabatan (UCR) ödəniş əsasında aparılır.
Idarə olunan qayğı planları
Müalicə planlarını idarə etmək, həkimlərin, mütəxəssislərin və xəstəxanaların şəbəkəsi ilə əlaqələndirilməsi və planlaşdırılması ilə üzvlərinin səhiyyə xidmətinin xərclərini idarə etməkdir. Dəstəklənən qayğı planlarının dörd növü vardır:
- Sağlamlıq Bakım Təşkilatları (HMO'lar)
- Tercih Edilən İstehsalçı Təşkilatları (PPO)
- Exclusive Provider Təşkilatları (EPOs)
- Point-of-Service (POS) Planları
Bu növ idarə olunan qayğı planları arasındakı əsas fərqlər aşağıda verilmişdir.
1. Səhiyyə Bakım Təşkilatları (HMO)
HMO planları ilə ən çox fərqlənən xarakterik, onun ödəniş metodudur. Xəstə ödənişləri və ya könüllü ödəmələrə görə xəstə üçün tibb bürosunun aylıq ödənişləri müəyyən edilir. Bu məbləğ, xəstənin nə qədər ziyarət etməsindən və ya xərclərin xərcindən asılı olmayaraq və eyni zamanda qayğı almadıqda belə eyni qalır. HMO-nun digər xüsusiyyətləri aşağıdakılardır:
- Fövqəladə hallar istisna olmaqla şəbəkə provayderləri ilə məhdudlaşır
- Tövsiyələr bir mütəxəssisə müraciət etməlidir
- Müəyyən xidmətlər üçün əvvəlcədən icazə tələb olunur
- Üzvlər çıxılmaz və minimal copays yoxdur
2. Tövsiyə olunan Təchizatçı Təşkilatları (PPO)
PPO'lar Çıxış planlarına bir çox yolla bənzəyir. Həm PPO'lar, həm də tazminat planları xidmət üçün ödəniş üsulu ilə ödənilir. Tibbi xidmət üçün tibbi xidmətdə hər bir növ və ya göstərilən xidmət vahidi üçün müəyyən məbləğ ödənilir. Ofis səfərləri, laboratoriya testləri, röntgen və ya digər xidmətlər fərdi olaraq ödəniş tarifinə görə ödənilir. Bu ödəniş üsulu tibb bürosuna hər bir epizod üçün maksimum ödəniş almaq imkanı verir. PPO-nın digər xüsusiyyətləri aşağıdakılardır:
- Daxili və şəbəkə provayderləri icazə verildikdə, şəbəkə təminatçıları istifadə edildikdə xəstələr daha az ödəniş edirlər
- Bir mütəxəssisə müraciət etmək üçün heç bir yol göstərilmir
- Müəyyən xidmətlər üçün əvvəlcədən icazə tələb olunur
- Üzvlər deductibles, copays və coinsurance üçün məsuliyyət daşıyırlar
3. Eksklüziv Təchizatçı təşkilatlar (EPOs)
EPOs oxşardır, lakin PPO-lardan daha çox məhduddur.
- Fövqəladə hallar istisna olmaqla şəbəkə provayderləri ilə məhdudlaşır
- Bir mütəxəssisə müraciət etmək üçün heç bir yol göstərilmir
- Müəyyən xidmətlər üçün əvvəlcədən icazə tələb olunur
- Üzvlər deductibles, copays və coinsurance üçün məsuliyyət daşıyırlar
4. Xidmət Point (POS) Planları
POS planları, PPO planları və HMO planları arasında bir xaçdır. POS planları şəbəkə xidmətləri təklif edir, lakin bəziları məhdud, azaldılmış və ya əlçatmaz ola bilər.
- Daxili və şəbəkə provayderləri icazə verildikdə, şəbəkə təminatçıları istifadə edildikdə xəstələr daha az ödəniş edirlər
- Tövsiyələr bir mütəxəssisə müraciət etməlidir
- Müəyyən xidmətlər üçün əvvəlcədən icazə tələb olunur
- Üzvlər deductibles, copays və coinsurance üçün məsuliyyət daşıyırlar