Nəticələrin müəyyən edilməsi və yeni bir narkotik rejiminin seçilməsi
Antiretrovirusal preparatların terapiyanın məqsədlərinə nail ola bilməməsi, yəni HİV viral aktivliyinin qarşısının alınması və ya opportunistik infeksiyaların qarşısının alınması üçün immun funksiyasının bərpası ilə müəyyənləşdirildikdə İİV müalicəsinin uğursuzluğu baş verir. Bir müalicə çatışmazlığı viroloji (virusa aid olan) kimi təsnif edilə bilər, immunoloji (immunitet sisteminə aiddir) və ya hər ikisi.
Bir müalicə başarısızlığı meydana gəldikdə, ilk addım baş verə biləcək qüsurlara səbəb ola biləcək amil və ya faktorlar müəyyən etməkdir:
- Suboptimal narkotik uyumu
- Alınan dərman müqaviməti
- Əvvəlki müalicə uğursuzluqları
- Qida məhdudiyyətlərinə zəif bağlılıq
- Əvvəlcədən müalicə edilən CD4 sayı
- Qarışıq infeksiyalar ( Hepatit C və ya tüberküloz kimi)
- Drug-narkotik qarşılıqlı
- Narkomaniya və ya maddələr mübadiləsi problemləri
- Uyuşturucuya təsir edə bilən dərman yan təsirləri
- Tərk edilməmiş depressiya və ya maddə istifadəsi, bu da sadiqliyə təsir göstərə bilər
Viroloji çatışmazlığı
Viroloji çatışmazlıq 200 nüsxə / ml-dən az olan bir İİV viral yükünə nail olmaq və ya qorumaq qeyri-mümkündür. Bu, şəxsin dərhal virus dəyişikliyini 200-dən aşağıda dəyişməsi vəziyyətində dərhal dəyişdirməsini nəzərdə tutmur. Baxmayaraq ki, bir həkim xəstə bağlılıq və dozaj tətbiqləri təmin olunduqdan sonra həkim məlumatlı klinik qərar qəbul edə bilər.
Bənzər şəkildə, təsvir optimal viral təzyiqdən daha az qorumaq məqbuldur. Hətta "təsbit edilə bilməyən" viral yüklərin yaxınlığında (yəni 50-199 nüsxə / ml) narahatlıq olmalıdır, son tədqiqatlar göstərir ki, altı ay müddətində davamlı, aşağı səviyyəli virus fəaliyyəti bir il ərzində viroloji çatışmazlığı riskini artıra bilər təxminən 400%.
(Əksinə, təsadüfən viral "blips" ümumiyyətlə viroloji çatışmazlığı proqnozlaşdırmır.)
Dərman preparatlarının qeyri- kafiliyi və satın alınan dərman müqaviməti günümüzdə viroloji çatışmamazlığının iki əsas səbəbi, xüsusilə də birinci dərəcəli terapiya hesab olunur. Araşdırmaya görə, dörd xəstədən biri ortaq bir xəstəliyə səbəb olur, nəticədə xəstələrin 4% -i və 6% -i əldə edilən dərman müqavimətinə görə uğursuz olacaq.
Zəif bağlılıq qüsurun qəlbindədirsə, həkim və xəstə üçün əsas səbəbi müəyyən etmək vacibdir. Bir çox hallarda, müalicənin sadələşdirilməsi (məsələn, həb yükünün azaldılması, dozaj tezliyi) uyğunlaşmaya qarşı funksional maneələrin minimuma endirilməsinə kömək edə bilər. Lazım gələrsə, müalicə mərkəzlərinə və dəstək məsləhətçilərinə göndərilən məsləhətlərlə duyğulu və ya maddə asılılığı məsələlərinə də toxunulmalıdır.
Viroloji çatışmazlığı yolla genetik müqavimət testi ilə təsdiqlənsə belə, yeni bir müalicə ilə irəliləməzdən əvvəl hər hansı bir uyğunlaşma problemini düzəltmək vacibdir. HİV-in idarə edilməsinin davamlılığı kimi qəbul edilmədikdə, təkrar itkinin olma ehtimalı yüksək olacaqdır.
Virologiyadan sonra müalicənin dəyişdirilməsi
Viroloji bir uğursuzluq, xəstənin "viral hovuz" içərisində bir alt əhalinin bir və ya bir neçə narkotik maddə ilə müqavimət göstərdiyi anlamına gəlir.
Yetişməyə icazə verilsə, davamlı virus çox dərman çatışmazlığı meydana gəlmədən müqavimətə müqavimət quracaq .
Dərman müqavimətinə şübhə yarandıqda və xəstənin viral yükü 500 nüsxə / mL-dən yuxarı olduqda, genetik müqavimət testi tövsiyə olunur . Xəstə hal-hazırda uğursuz rejimi alarkən və ya terapiyanın kəsilməsindən sonra dörd həftə ərzində test aparılır. Bu, xəstənin müalicə tarixinin nəzərdən keçirilməsi ilə yanaşı, irəli gedən terapiyanın seçilməsinə kömək edəcəkdir.
Dərman müqavimətinin təsdiq edildikdən sonra əlavə dərmana davamlı mutasiyaların inkişaf etməsinin qarşısını almaq üçün terapiyanın mümkün qədər tez dəyişməsi vacibdir.
İdeal olaraq, yeni rejim ən azı iki, lakin üstünlükdə üç, yeni aktiv dərman ehtiva edəcək. Bir dərman preparatının əlavə edilməsi tövsiyə edilmir, çünki dərman müqavimətinin inkişafını yalnız artıra bilər.
Dərman seçimi potensial siniflərdə dərman müqavimətini qiymətləndirmək və ya müəyyən dərmanların qismən müqavimətə baxmayaraq davam etdirildiyini müəyyənləşdirmək üçün mütəxəssis təhlilinə əsaslanmalıdır.
Araşdırmalar göstərir ki, xəstələr sonrakı müalicələrə daha yaxşı cavab verməyə meyl göstərirlər. Bu, yeni müalicəyə başlanarkən xəstələrdə ümumiyyətlə daha yüksək CD4 sayı / aşağı viral yükə malik olması və ya yeni nəsil dərmanlarının dərin dərmanlı xəstələrin müalicəsində daha yaxşı olması səbəbindən ola bilər müqavimət. Araşdırmalar göstərir ki, xəstəliyin olmaması səbəbindən terapiyanın müvəffəqiyyətsiz olduğu xəstələr ikinci dərəcəli müalicəyə uyğunlaşma dərəcələrini artırmağa meyllidirlər.
Bununla yanaşı, bütün xəstələrdə, xüsusilə də il ərzində çoxlu müalicə aparanların tam viral sindromu mümkün olmayacağını qeyd etmək vacibdir. Belə hallarda minimal narkotik toksisitlərinin təmin edilməsi və xəstənin CD4 sayının qorunması məqsədi ilə terapiya daima davam etdirilməlidir.
CD4 sayının 100-dən az hüceyrə / ml-dən az olan təcrübəli xəstələrdə və bir neçə müalicə variantının başqa bir agentin əlavə edilməsi dərhal xəstəlik proqnozu riskini azaltmağa kömək edə bilər.
İmmünoloji Arızası
İmmünoloji qüsurunun tərifi xeyli dərəcədə mürəkkəbdir, bəziləri bunu təsvir edir
- viral təzyiqə baxmayaraq müəyyən bir eşik (məsələn, 350-dən çox və ya 500-dən çox hüceyrə / ml-dən yuxarı) bir xəstənin CD4 sayını artırmaq mümkün deyil;
- bir xəstənin CD4'ünü viral təzyiqə baxmayaraq əvvəlcədən müalicə səviyyəsindən yuxarı müəyyən bir miqdarda artırmağı bacara bilmədi.
Məlumatlar olduqca dəyişkən olmasına baxmayaraq, bəzi tədqiqatlar viral susdurmaya baxmayaraq, qeyri-normal CD4 sayğacları olan xəstələrin nisbətinin 30% -ə qədər ola biləcəyini irəli sürmüşdür.
İmmunoloji çatışmazlığı aradan qaldırmaqda çətinlik çox vaxt əvvəlcədən müalicə edilən CD4 sayının və ya aşağı "nadir" CD4 sayının (yəni qeyddə ən aşağı, tarixi CD4 sayının) olması ilə əlaqədardır. Sadəcə olaraq, müalicədən əvvəl xəstənin immunitet sisteminin daha çox təhlükəyə düşdüyünü, bu immun funksiyasını bərpa etmək daha çətin.
Buna görə hazırda mövcud olan İİV-lər immun funksiyası hələ də sağlam olmadıqda terapiyanın erkən başlanmasını təklif edir.
Digər tərəfdən, immunoloji çatışmazlığı əvvəlcədən müalicə CD4 sayıları ilə daha yüksək ola bilər. Bu keçmiş və ya fəal kooperativlərin, yaşlılığın və ya hətta İİV-in yaratdığı davamlı iltihabın təsirinin nəticəsi ola bilər. Digər dövrlərdə bu baş verə biləcək bir səbəb yoxdur.
Hətta daha problematik bir faktdır ki, immunoloji çatışmazlığına necə müdaxilə etmək barədə real fikir birliyi yoxdur. Bəzi müalicəçiləri terapiyanın dəyişdirilməsini və ya əlavə antiretrovirus agentini əlavə etməyi təklif edir.
Lakin, bir immunoloji çatışmazlığı təsbit edilərsə, xəstələr var olub olmadığına tam olaraq qiymətləndirilməlidir
- ağ qan hüceyrələrinin istehsalını (xüsusilə CD4 + T hüceyrələrini ) azaltmaq üçün mümkün olan hər hansı dərman vasitəsi, mümkün olduqda dərmanların əvəz edilməsi və ya dayandırılması;
- aşağı immunoloji reaksiyaya töhfə verə biləcək hər hansı bir müalicə edilməyən birgə infeksiyalar və ya ciddi tibbi şərtlər.
Heç biri hazırda bir klinik sınaqdan kənarda tövsiyə olunmasına baxmayaraq, bir neçə immunitetli terapiya tədqiq olunur.
> Mənbələr:
> ABŞ Səhiyyə və İnsan Xidmətləri Departamenti (DHHS). "Müalicənin İdarə Edilməsi - Təcrübəli Xəstə: Viroloji və İmmunoloji Arızası". Rockville, Maryland; 21 Fevral 2014 tarixində əldə edildi.
> Paredes, R .; Lalama, C .; Ribaudo, J .; və s. "Əvvəlcədən mövcud az miqdarda dərmana davamlı HİV-1 variantları, uyğunlaşma və antiretrovirus müalicəsi uğursuzluq riski." Yoluxucu xəstəliklər jurnalı . Mart 2010; 201 (5): 662-671.
> Laprise, C .; de Pokomandy, A .; Baril, J .; və s. "HİV-pozitiv xəstələrin kohortunda davamlı aşağı səviyyəli viremiyadan sonra viroloji çatışmazlığı: 12 il müşahidə nəticəsində." Klinik infeksiya xəstəlikləri. Noyabr 2013; 57 (10): 1489-96.
> Hammer, S .; Vaida, F .; Bennett, K .; və s. "Antiretrovirus müalicəsinin uğursuzluqdan sonra ikili və tək proteaz inhibitor terapiyası: randomizə edilmiş sınaq". Amerika Tibb Assosiasiyasının (JAMA) jurnalı . 10 iyul 2002; 288 (2): 169-180.
> Gazzola, L .; Tincati, C .; Bellistri, G .; və s. " Klinik infeksion xəstəliklər : klinik risk, immunoloji boşluqlar və terapevtik seçimlər." CD4 + T hüceyrələrinin sayının bərpa olunmasına baxmayaraq, viroloji cəhətdən basdırıcı yüksək aktiv antiretrovirus terapiyası alınır. Fevral 2009; 48 (3): 328-337.