Fəlalədən Ayrılan Faktlar
Heteroseksual kişilərdə HİV ötürülməsi riskini azaltmaq üçün könüllü tibb sünnətinin istifadə edilməsi (VMMC) olduqca mübahisəli məsələdir. Sünnət olunan kişilər sünnətsiz kişilərə nisbətən heteroseksual cins ilə HİV infeksiyasına qarşı daha az həssas olduğuna dair güclü sübutlar mövcud olsa da, təcrübə tez-tez sünnü qəbul etməyən və ya erkən tədqiqatların etibarlılığını sorgulayan kəslərdən sərt tənqidləri ortaya çıxarır.
2005-2007-ci illərdə Afrikada aparılan bir sıra randomizə edilmiş nəzarət testi göstərir ki, VMMC hər hansı bir yerdə vaginal-to-penil transmissiya riskini 51% -dən 60% -ə endirmişdir.
Bu sınaqların nəticələrinə əsasən, Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı (ÜST) və Birləşmiş Millətlər Təşkilatının Birləşmiş Millətlər Təşkilatının HIV / AIDS Proqramı (UNAIDS) 2007-ci ildə tövsiyələrini verdi:
"İnsan sünnəti kişilərdə heteroseksual əldə olunan HİV-in qarşısının alınması üçün əlavə, vacib bir strategiya kimi qəbul edilməlidir ... (lakin) heç vaxt HİV-nin qarşısının alınması üsullarını əvəz etməməlidir".
2011-ci ildə 1.3 milyondan çox VMMC, əsasən Şərq və Cənubi Afrikada, yetkinlik prevalansı dərəcələri 26% kimi yüksək ola bilər. Prezident Obama 2013-cü ilin sonunda 4,7 milyon sünnəyə dəstək verməyi qərara aldı.
Önlənmə kimi sünnət: Bir yollu küçə?
Məsələin flip tərəfində, eyni tədqiqatların çoxu, kişi sünnətinin bir serodiscordant əlaqədə təsirsiz bir qadın tərəfdaşa eyni qoruyucu fayda təmin etmədiyini göstərir.
Bu anomaliya üçün bir neçə ehtimal səbəbi var - qadınların xas bioloji zəifliyi və bəzi hallarda sünnə yarasından əvvəl seksin erkən bərpası tamamilə şəfa verildi.
Sünnətin kişilərlə cinsi əlaqədə olan kişilərdə (MSM) infeksiya riskini azaldıracağına dair bir sübut yoxdur, burada infeksiya əsas yol anal cinsdir .
Bir seksual sekslə seksual cinsi əlaqəyə girən kişilərdə qoruyucu bir fayda təmin edə bilərmi, eyni dərəcədə etibarsızdır.
Debatın daha da artırılması, sünnətlərin inkişaf etmiş ölkələrdə yayılmaqda olduğu kimi, yayılmış Sahraal Afrikası kimi yüksək yayılmış populyasiyalarla əlaqədardır.
Dəlillərin əsas hissəsinə əsasən ÜST / UNAİDS strateji bir yanaşma hazırlayıb:
"Ən böyük potensial ictimai səhiyyə təsiri HİV hiperendemik olduğu (ümumi əhali içərisində HİV yaygınlığı 15% -dən çox), ağırlıqlı olaraq heteroseksual ötürülmə yolu ilə yayıldığı və insanların (məsələn, 80% -dən çox) sünnət olmadığı yerlərdə olacaqdır . "
2011-ci ildə UNAIDS bildirmişdir ki, sub-Sahara Afrikasında yaşlıların yayılma səviyyəsi 10% (Malavidə) və 26% (Svazilenddə) olmuşdur. Müqayisə edək ki, ABŞ-da yetkinlik prevalansı nisbəti yüzdə 0,6 nisbətində dolanır.
Dəlilləri çəkin
1989 və 2005-ci illər arasında Afrikadakı bir sıra müşahidəçi tədqiqatlar yüksək riskli əhali içərisində sünnət olunan kişilərin nisbəti və HİV infeksiyasının aşağı dərəcələri arasındakı əlaqəni qeyd etdi. Bəzi nəticələr mürəkkəb olsa da - Uqandada böyük bir kohort tədqiqatı da daxil olmaqla, sünnət olunan kişilərdə infeksiya ehtimalının 42% az olduğunu göstərmişdir - nəticələrə mübahisə və ya müəllifin xülasəsini sorgulayan təxminən bir çox tədqiqat var idi.
2005-ci ildə 35 müşahidəçi tədqiqatın sistematik nəzərdən keçirilməsi artan sünnət dərəcələri və qadın-kişilərə çatdırılma nisbətləri arasında birliyin olduğunu təsdiqlədi. Buna baxmayaraq, sübutlar əhaliyə əsaslanan profilaktik alət kimi sünnətin istifadəsini təmin etmək üçün kifayət deyil.
2005-2007-ci illərdə üç Afrika ölkəsində aparılan bir sıra randomizə nəzarətli sınaqlar, nəhayət, tətbiqin dəstəklənməsi üçün statistik cəhətdən müvafiq sübutlar vermişdir.
- Keniyada , İllinoys Universiteti tərəfindən aparılan bir araşdırmaya görə, 18-24 yaş arasındakı 2.784 kişi işə qəbul edildi. Sünnənin HİV ötürülməsinin qarşısının alınmasında 53% effektinə malik olduqda sınaq müddəti bitməmişdi.
- Cənubi Afrikada , Agence Nationale de Recherches sur la SIDA (ANRS) tərəfindən maliyyələşdirilən sınaqda 16 və 24 yaş arasında olan 3,373 kişi toplanmışdı. Aralıq nəticələr sünnət qrupunda 60% az infeksiyalar göstərildikdən sonra 17 ay keçdikdən sonra məhkəmə xitam verildi.
- Uqanda , John Hopkins Bloomberg Xalq Sağlamlığı Məktəbi tərəfindən edilən bir sınaq üçün 15-49 arasında 4,996 kişi çəkildi. Məhkəmə də 51% bir effektivliyini nümayiş etdirdikdən sonra vaxtından əvvəl xitam verildi.
Meta-analizlər Afrika epidemiyası kontekstində tapıntıları əsasən dəstəklədiklərinə baxmayaraq, bəziləri tətbiq olunan problemlərin, o cümlədən azaldılmış prezervativdən istifadə və davranış disinhibisiyasının hələ tam həll olunmamasına dair sualları soruşublar.
Azaldılmış ötürülmə üçün mümkün bioloji mexanizmlər
Son illərdə bir sıra tədqiqatlar, sünnətsiz kişilərdə artan ötürülmə riskinə səbəb ola bilən sünnetin altında olan bakterial biyomun olduğunu göstərmişdir. Araşdırmalar göstərir ki, sıx bakterial populyasiya Langerhans hüceyrələrini dəri səthində "xainlər" adına öz immunitetlərinə müdafiə edə bilər.
Normalda, Langerhans hüceyrələri işğal hüceyrələrinə ( CD4 hüceyrələri də daxil olmaqla) zərərli mikrobların ələ keçirilməsi və nəqli ilə işləyir, burada onların zərərsizləşdirilməsi üçün astarlanır. Lakin, bakteriya yükü artdıqda, sünnetin altında olduğu kimi, iltihablı bir reaksiya meydana gəlir və Langerhans hüceyrələri hüceyrələri yalnız onları təqdim etmək əvəzinə zərər çəkmiş mikroblarla yoluxdurur.
Penisin sünnətlənməsi ilə, sünnetin altında olan anaerob bakteriyalar inkişaf edə bilmirlər, beləliklə də inflamatuar reaksiyanı yumşaldırlar. Əlavə tədqiqat təsirini təsirsiz hala gətirmək üçün mikrobioloji maddələrin və ya digər qeyri-cərrahi strategiyanın inkişafına səbəb ola bilər.
Proqramın Effektivliyi Afrikada
ÜST, UNAİDS və Cənubi Afrikanın Epidemioloji Modelləşdirmə və Təhlil Mərkəzi (SACEMA) tərəfindən riyazi modelləşdirmə heteroseksual cinsin ötürülmənin əsas üsulu olduğu yüksək prevalans rejimində yeni bir infeksiya hər beş kişiyə yeni sünnət olunduqdan xəbər verir . Teorik olaraq, əgər kişilərin 90% -i bu əhali içərisində sünnət olunarsa, qadın infeksiyalarında birləşmə azalması təxminən 35% -dən 40% -ə qədər (cəmiyyətin aşağı olması səbəbindən).
Xərc-effektivliyin təhlili göstərir ki, bu infeksiyaları aradan qaldırmaqla səhiyyə sisteminə yük çox dərinləşə bilər. Cənubi Afrika Respublikasının Gauteng əyalətindəki bir infeksiya nisbəti 15% -dən çox olan bir araşdırma, 1000 kişi sünnətinin (təxminən $ 50,000) dəyəri yalnız antiretrovirus preparatlarında 3,5 milyon dollardan artıq ömür boyu qənaət təmin edə biləcəyini söylədi. tibbi və / və ya xəstəxana xərcləri.
Halbuki, bəziləri hesablamaları olduqca optimist olduğunu iddia edirlər, bir (geniş müzakirə edilmiş) tədqiqat isə, pulsuz prezervativ proqramlarının həyata keçirilməsinin HIV infeksiyasının qaçırılmasından sünnətlərə nisbətən 95 dəfə daha səmərəli olduğunu iddia edir.
2013-ci ildə ÜST-də ilk qeyri-cərrahi olmayan kişi sünnət aparatı olan Prepex-in istifadəsi təsdiq edilmişdir. Elastik elastik ring heç bir anesteziya tələb etməz və birbaşa süngərə əlavə olunur və bununla da qan təzyiqi kəsilir. Təxminən bir həftədir ölü foreskin toxuması heç bir açıq yara və ya dikiş olmadan silinə bilər. Bu yeni texnologiya 2020-ci ilə qədər VMMC-ni 27 milyona çatdırmaq ümid edir.
Sünnət ABŞ-da yaşana bilər?
Bir ictimai səhiyyə baxımından heç bir qlobal orqan heç bir halda HİV qarşısının alınması seçimi kimi universal sünnə tövsiyə etməmişdir. Aydındır ki, Afrika epidemiyasının dinamikasına qarşı inkişaf etmiş dünyanın, xüsusən ABŞ-da yeni infeksiyaların 60% -dən çoxu MSM arasında olduğundan fərqlənir.
Əlavə olaraq, bioloji və sosial-iqtisadi amillərə görə artıq zəif olan qadınlara mənfi təsir, hətta heteroseksual yayılma dərəcələrinin yüksək olduğu riskli icmalarda belə geniş miqyaslı tətbiqin hər hansı bir faydasına üstünlük verir. Bəziləri hətta sünnət ətrafındakı hədəfli mesajların stigmatizasiyanın yüksək səviyyədə olduğu və prezervativlərin istifadəsi mütəmadi olaraq 50% -dən aşağı düşən icmalara nisbətən mənfi təsir göstərəcəyinə inanırlar.
Buna baxmayaraq, bir sıra tədqiqatlar göstərir ki, neonatal sünnət ABŞ-da kişilərin heteroseksüel olaraq əldə edilmiş HİV riski qədər 20% azalda bilər. 2012-ci ildə Amerika Pediatriya Akademiyası yenilənmiş bir siyasət bəyanatını verdi. "Yenidoğulmuşların kişi sünnətinin sağlamlıq faydaları riskləri ağırlaşdıracaq və prosedurun faydaları, onu seçən ailələr üçün bu prosedura çıxmağı haqq qazandırır". Qeyd olunan üstünlüklər arasında sidik yolu infeksiyaları , penis xərçəngi və bəzi cinsi yolla ötürülən infeksiyaların , o cümlədən HİV- nin yayılmasının qarşısının alınması olmuşdur.
Çox həkimlər və səhiyyə orqanları seçməli yetkin kişilər sünnətinə qarşı qeyri-qərəzli bir mövqe tutur və HIV-in vaginal-penile ötürülməsi riskini aradan qaldıran deyil, azaldığını vurğulayır. Halbuki kişilərdə transmissiya riskini azaltmaq üçün ABŞ-da könüllü kişi sünnətinin istifadəsi üçün heç bir tövsiyə yoxdur.
Mənbələr:
Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı (ÜST) və Birləşmiş Millətlər Təşkilatının HIV / AIDS Proqramı (UNAIDS). "Kişi Sünnəti və HİV qarşısının alınması: Siyasət və Proqramlaşdırma üçün Araşdırma Təsirləri". Montreux, İsveçrə. 6-8 mart 2007-ci il.
Auvert, B .; Taljaard, D .; Lagarde, E .; və s. "HİV infeksiyası riskinin azaldılması üçün kişi sünnətinin rastgele, nəzarətli müdaxiləsi: ANRS 1265 sınaq." PLOS Tibb. 25 oktyabr 2005-ci il; 2 (11): e298.
Bailey, R .; Musa, S; Parker, C; və s. "Kisumu Keniyadakı gənc kişilərdə HİV qarşısının alınması üçün kişi sünnəti: randomizə nəzarətli bir sınaq." Lancet. 24 fevral 2007-ci il; 369 (9562): 643-656.
Grey, R .; Kiqozi, G .; Serwadda, D .; və s. "Rakai, Uqanda kişilərdə HİV qarşısının alınması üçün kişi sünnəti: bir randomizə sınaq." Lancet. 24 fevral 2007-ci il; 369 (9562): 657-666.
Dünya Sağlamlıq Təşkilatı (ÜST). "İİV-nin qarşısının alınması üçün könüllü tibb kişi sünnəti". Montreaux, İsveçrə; İyul 2012.
ABŞ prezidentinin AİDS-ə yardım üçün Fövqəladə Planı (PEPFAR). "Konqresə Səkkizinci İllik Hesabat." Vaşinqton, DC 1 dekabr 2011; p 2.
Birgə Birləşmiş Millətlər Təşkilatının HIV / AIDS Proqramı (UNAIDS). "HİV yayılması, ümumi (əhalinin% 15-49)." UNAIDS Qlobal QİÇS-lə Müdaxilə Tərəqqi Hesabatı 2012. Nyu-York, Nyu-York; 31 mart 2012-ci il.
Wawer, M .; Makumba, F .; Kiqozi, G .; və s. "Rakai, Uqanda da qadın tərəfdaşlara HİV yoluxmuş kişilərdə sünnə və onun HİV ötürülməsinin təsiri: bir randomizə nəzarətli sınaq." Lancet. 18 iyul 2009-cu il; 374 (9685): 229-237.
Gust, D .; Wiegand, R .; Kretsinger, K .; və s. "MSM arasında sünnət vəziyyəti və HİV infeksiyası: Faz III HİV vaksin klinik sınaqının reanalizasiyası". AİDS. 15 may 2010-cu il; 24 (8): 1135-1143.
Siegfried, N .; Muller, M .; Deeks, S .; və s. "HİV və kişi sünnəti - tədqiqatların keyfiyyətinin qiymətləndirilməsi ilə sistematik bir baxış." Lancet İnfeksiya Xəstəlikləri. Mart 2005; 5 (3): 165-173.
Grey, R .; Kiwanuka, N .; Quinn, T .; və s. "Kişi sünnət və HIV müayinə və ötürülməsi: Rakai, Uqanda da kohort işləri." AİDS. 20 oktyabr 2000-ci il; 14 (15): 2371-81.
Liu, C .; Hungate, B .; Tobian, A .; və s. "Kişi Sünnəti, Genital Anaerobik Bakteriyanın yayılmasını və yükünü əhəmiyyətli dərəcədə azaldır." mBio. 15 fevral 2013-cü il; 4 (2): e00076-13.
Kahn, J .; Marsel, E .; və Auvert, B. "Güney Afrikada HİV-in qarşısının alınmasında qadın sünnətinin xərclərin effektivliyi". PLOS Tibb. 26 dekabr 2006-cı il; 3 (12): e517.
Mcallister, R .; Travis, J .; Bollinger, D .; və s. "Afrika sünnətinin dəyəri." Kişi Sağlamlıq Beynəlxalq Jurnalı. 8 noyabr 2008-ci il; 7 (3): 307-316
ABŞ Xəstəliklərin İdarə Edilməsi və Müalicəsi Mərkəzləri (CDC). "HIV Gözetleme Əlavə Hesabatı". Atlanta, Gürcüstan. Dekabr 2012: 17 (4).
Samsom, S .; Prabhu, V .; Hutchinson, A .; və s. "ABŞ-da yaşayan ömür boyu HIV riskini azaltmaqda yenidoğan sünnətinin xərcləməsinin təsirli olması". PLOS biri. 22 yanvar 2010-cu il; 5 (1): e8723.
Amerika Pediatriya Assosiasiyası (AAP). "Sünnət Siyasəti Hesabatı". Pediatriya. 1 sentyabr 2012-ci il; 130 (3): 585 -586.