Tanı və müalicə Medicare və Medicaid Benefisiarlarına ayrılır
Xəstələrin maliyyə sui-istifadəsinin qarşısını almaq üçün sağlamlıq sahtecilik qanunları mövcuddur. Xüsusilə, Stark Qanunu həkimlərin öz qayğılarına zərər yetirmək üçün zənginləşdirən öz-özünə müraciətlərini qadağan etmək üçün həyata keçirilmişdir. Stark Qanunu yuxu dərmanının tətbiqinə necə təsir göstərir? Medicare və Medicaid kimi federal sağlamlıq proqramları əhatə edən xəstələrdə yuxarıda apardığı yuxu apnesinin diaqnostik testinin və müalicəsinin təmin edilməsi qaydalarını necə kəşf edin.
Dolandırıcılığı qarşısını almaq üçün qanunlar mövcuddur
Sağlamlıq təmin edənlərin əlində olan xəstələrdə sui-istifadə və fırıldaqçılıqların qarşısını almaq üçün Birləşmiş Ştatlarda federal və əyalət hökumətləri xüsusi qanunları qəbul etmişdir. Federal Yanlış İddialar Qanunu olaraq bilinən ən erkən biri, Vətəndaş müharibəsi dövrünə aiddir. Hər hansı bir şəxsin səhiyyə xidmətinə müraciət etmək üçün pul və ya digər qiymətli əşyalar ödəməkdən və ya almaqdan çəkinməsinə qarşı mübarizə üçün geri çəkilmə qaydaları mövcuddur. 1989-cu ildən etibarən Stark Qanunu həkimlərdən özbaşına keçməyi də məhdudlaşdırır və bu qaydalar yuxu apnesinin müalicəsinə təsir göstərə bilər.
Stark Qanunu nədir?
Stark Qanunu ən sadə şərtlərlə həkimləri xəstələri xəstələrin (ya da onların yaxın ailələrinin) mülkiyyət və ya digər maliyyə maraqlarına malik olan şəxslərə göndərməsini qadağan edir. Bəzən Stark özünə müraciət qanunudur.
Bu məhdudiyyət nəzərdə tutulan sağlamlıq xidmətlərinə təsir edir, lakin yalnız bu xidmətlər Medicare, Medicaid və ya Tricare kimi digər federal səhiyyə proqramı (silahlı xidmət personalı tərəfindən istifadə olunur) tərəfindən ödənildikdə.
Bu, federal bir tənzimləmə və bir çox dövlət dövlət tərəfindən maliyyələşdirilən sağlamlıq sığortası proqramları vasitəsilə məhsul və xidmətlərin ödənilməsinə təsir edən oxşar qanunlar hazırlamışdır. Bəzi dövlətlərdə həkimə aid olan müəssisələrə hətta şəxsi müavinət göstərən xəstələrə hətta özünü göstərmək istisna ilə əhatə olunmayan təzminat razılaşması olduqda qanunsuz ola bilər.
Bu qaydalar qurulduqdan bəri bir neçə dəfə yeniləndi. 2008-ci ildə Medicare və Medicaid Services (CMS) Mərkəzləri yuxu apnesinə və onun müalicəsinə, davamlı müsbət havayolu təzyiqi (CPAP) terapiyası və ağız texnikası ilə birlikdə birgə təmin edilməsinə təsir göstərən bir bəyanat yayımladı.
Bu yeniləmə yuxu testi provayderi və CPAP təchizatçıları arasında əlaqələri məhdudlaşdırdı. CMS, testin nəticəsi olaraq özünü maraqlandırmaq üçün potensialı olduğuna inanır, əgər tibbi cəhətdən lazımlıdan daha tez-tez sınağa çəkmək üçün bir təşviq varsa və test nəticəsini geri ödəmə müalicəsinə kömək edən bir yanaşma ilə şərh edə bilər. Beləliklə, hər hansı fərdi və ya şirkət bir federal səhiyyə proqramı əhatə edən xəstələr üçün həm xidmətlərini yerinə yetirə bilməz.
Bu dəyişiklik nəticəsində CMS 2008-ci ildə sui-istifadə üçün bu potensialı məhdudlaşdırmaq üçün xüsusi ödəniş qadağasını qəbul etmişdir. Medicare, CPAP üçün davamlı tibbi avadanlıq (DME) təchizatçısı ödəyirsə, təchizatçıya yuxu testinin provayderi yuxu apnesinin diaqnozu edilmişdir. Bu mənsubiyyət təzminat və ya mülkiyyət razılaşması olan tərəflər arasındakı hər hansı bir əlaqəyə aiddir.
Buna görə də kimsə yuxu apne üçün test etməyəcək və sonra CPAP cihazını satır və bunun üçün Medicare ödəyir. Ancaq hər qayda kimi bəzi istisnalar var.
Qapalı avadanlıq, bütün test deyil
Birincisi, bu xüsusi ödəniş qadağası yalnız evdə yuxu apne testi üçün tətbiq edilməlidir. Xəstə bir test mərkəzində bir gecə işi kimi ifa edilən bir diaqnostik polisizmə məruz qalarsa, bir maliyyə mənsubiyyəti olsa belə, məhdudiyyət tətbiq edilmir. Ən çox üçün, Stark Qanununun ən böyük təsiri yuxu apnesinin müalicəsi üçün CPAP avadanlıqları və ağız vasitələrinin təmin edilməsidir.
ABŞ Qida və Dərman Administrasiyasının qaydalarına əsasən, CPAP davamlı tibbi avadanlıqların bir hissəsi kimi təsnif olunmuş bir tibbi cihazdır. Bu xüsusi təyinatlar dövlət qanunverici tənzimləmə və sığorta ödənişi üçün vacibdir.
Stark Qanun qadağanı ilə təchiz olunan avadanlıqlara aşağıdakılar daxildir:
- CPAP və bilevel cihazlar
- Maskalar
- Tübinq
- Nəmləndiricilər
- Su otaqları
- Filtrlər
- Ağız texnikası
- Oxygen terapiyası
Təcrübedici bir dövlət sağlamlığı proqramından maddə üçün ödəniş tələb edərsə, həkimlər, diş həkimləri və digər səhiyyə təminatçıları bu fərdi (və ya onun yaxın ailəni) bir investisiya və ya təzminat maraqlarına malik olduqda bir xəstəni DME təchizatçıya müraciət edə bilməzlər. Praktiki baxımdan, bir həkim bu kontekstdə tibb bürosu daxilində bir xəstəyə CPAP vermir.
Stark Qanunlarını Davalarla Anlamaq
Gəlin Stark Qanunun yuxu apnesinə müalicə təminatına necə təsir göstərə biləcəyini bir neçə halına nəzər salaq:
- Bir sahibkar yuxu apneinin ortaq bir vəziyyət olduğunu və CPAP cihazı üçün geri ödənişin potensial gəlirli bir iş üçün kömək etdiyini qəbul edir. Evdə yuxu apne test cihazlarını göndərəcək bir şirkət yaratmağı qərara alır. Test imtahanı müsbətdirsə, şura təsdiqli bir yuxu həkimi tərəfindən şərh edilərsə, o, təyin edilmiş CPAP ya da ağız vasitələrini doğrudan xəstəyə satacaq. Təəssüf ki, Stark Qanunu bir federal səhiyyə proqramına qatılan hər hansı bir xəstə üçün geri ödənişi maneə törədir. Bu xəstələrin istisna edilməməsi lazımdır.
- Qeyri-adi bir xarakter Stark Qanunu ətrafında işləmək üçün bir sxem hazırlamağa çalışır. O, xəstələri yoxlayır, lakin sonra Medicare ilə olanları CPAP-nın sığortası ilə əhatə olunmayacağını bildirir. Digər müstəqil DME tədarükçüsünə getməmiş olsalar da, onları cibindən avadanlıq üçün ödəmələrini tələb edir. Xəstələr başqa bir provayderə getdikləri zaman tuturlar və ona qarşı qanuni hərəkətlərə səbəb olan şikayətlər göndərirlər.
Stark Qanununa və Cəzalara İstisnalar
Stark Qanununun bütün sığortalara, xüsusilə özəl ödənişli sığortaçılara və ya özünü ödəməyə tətbiq etmədiyini qəbul etmək vacibdir.
Qeyri-kafi müddəalar üçün resurslar ola bilməz, çünki kənd provayderləri üçün istisnalar da ola bilər. Xəstələrin çatışmazlığı üçün cəzalandırılmasından başqa, həkimlər CPAP-ni eyni ofisdə öz xəstələrinə təqdim edə bilərlər.
Təchizatçılar Stark Qanunu pozduqda mövcud olan müxtəlif cərimələr var. Ödənişlər rədd edilə bilər və tövsiyənin pozulması ilə toplanan məbləğdə geri ödənişlər sifariş verilə bilər. Əlavə olaraq, qadağan edilən bir xidmət üçün hər bir iddia üçün 15 min ABŞ dolları qədər olan mülki cəzalar qiymətləndirilə bilər. Bir həkim qanunları çirkin tənzimləmə ilə əvəz etməyə çalışırsa, hər cür sxem üçün vətəndaş pul cəzası 100 min dollara endirilir.
Bir sözdən
Bu qanunlar, həssas əhalinin maliyyə faydası olan xəstələrin vicdansız növlərdən qorunması üçün mövcuddur. Çox sağlayıcılar sürətli bir pul çəkmək və xəstələrə ən yaxşı şəkildə xidmət etmək üçün etik yollarla davranmaq üçün deyil. Təəssüf ki, bu qanuni məhdudiyyətlər əvvəlcə xəstələrinə verməyənləri cəzalandırmaq üçün lazım ola bilər. Qanunda daha da dəyişiklik ola bilər, ancaq sizdən faydalanıldığı təqdirdə, (800) 447-8477 nömrəsinə zəng edərək ABŞ Səhiyyə və İnsan Xidmətləri Departamentinin Müfəttişinin Ofisinə müraciət edə bilərsiniz.
> Mənbələr:
> Amerika Tibb Tətbiqi Akademiyası. "Senat Maliyyə Komitəsi Stark Qanununa düzəlişləri nəzərdən keçirir." 14 İyul 2016.
> Qəhvəyi, DB. Kryger, MH və s . Tərəfindən təşkil edilən "Sleep Medicine Clinical Practice and Compliance-United States" Uyku Tıpının İlkeleri ve Uygulaması . Elsevier , 6 nəşr, 2017, s. 670-674.
> " Medicare və Medicaid Services üçün Mərkəzlər. Medicare fırıldaqçılıq və istismar qarşısının alınması, aşkarlanması və hesabat ." Avqust 2014.
> "Müfəttiş Baş İdarəsi: Yeni həkimlər üçün yol xəritəsi: fırıldaqçılıq və sui-istifadə qaydaları". Sentyabr 2017.
> Staman J. " Medicare və Medicaid-ə təsir göstərən sağlamlıq fırıldaqçılıq və sui-istifadə qaydaları: bir baxış ." (Konqres. RS22743 saylı hesabat). Vaşinqton DC: Konqres Tədqiqat Xidməti Kitabxanası, 8 sentyabr 2014.