Uzun müddətli müalicə lazımdır, lakin problemlidir
Son on doqquz il ərzində stentlər koronar arter xəstəliyinin müalicəsində çox geniş yayılmışdır. Bu müddət ərzində stent texnologiyasında bir çox irəliləyişlər olmuşdur. Stentin erkən dövrlərində, koronar arteriya içərisində stentin buraxılması və stent restenozunun yüksək dərəcəsi kimi görülən problemlər yeni stentlərlə (xüsusən də narkotik maddələrdən istifadə edən stentlərin tətbiqi ilə, bu da restenoz üçün böyük məsuliyyət daşıyır).
Stent trombozu riski - stent ilə ən azı bir ağır problem qalır. Stent trombozu, stentin bir yerində ani bir qan laxtasının meydana gəlməsidir ki, bu da adətən koronar arteriyanın tez və tam tıkanmasına səbəb olur. Stent trombozu çox tez-tez rast gəlinən bir problem deyil, ancaq bu meydana gələndə tez-tez ölüm ya da ürək böhranından əhəmiyyətli ürək ziyanına gətirib çıxaran bir fəlakətdir.
Stent tromboz riski stent yerləşdirildikdən sonra həftə və aylarda ən yüksəkdir. Lakin illər ərzində həkimlərə bu risk heç vaxt tamamilə yox olmağı və "gecikmiş" stent trombozunun (yəni bir il və ya daha çox stent yerləşdirilməsindən sonra baş verən tromboz) aşağı səviyyədə qalması hələ yüksək dərəcədə fəlakətli, imkan.
Stent trombozu riski, stent qəbul edən insanlar qan pıhtılaşmasını maneə törətmək üçün iki anti-trombosit dərmanı təyin edildikdə: aspirin və P2Y12 reseptor blokerlərindən biri olduqca azalıb.
Stent trombozunun qarşısını almaq üçün istifadə edilən P2Y12 blokerləri klopidogrel (Plavix - ən çox istifadə olunan), prasugrel (Effient) və ticagrelor (Brilinta).
P2Y12 preparatlarından birinə əlavə olaraq aspirinə "ikili anti-trombosit müalicəsi" və ya DAPT kimi istinad edilir.
DAPT istifadə müddəti
DAPT, fəlakətli stent trombozu riskini azaltmaqda çox təsirli.
Başlanğıcda, DAPT stent yerləşdirildikdən bir ay sonra, tromboz riski yüksək olduğu zaman istifadə edilmişdir. Lakin həkimlər DAPT-ni daha uzun müddət istifadə etməlidirlər və bir neçə ildir ki, müalicə standartı 6 aylıq DAPT-ni təyin etmək idi.
Daha sonra, 2000-ci illərin əvvəllərində gec stent trombozu problemi tanındı və bir çox həkim müntəzəm olaraq DAPT-ı tam bir il və ya daha çox dəfə reallaşdırmağa başladı.
Zaman keçdikcə stent yerləşdirildikdən sonra çox gec (hətta il) baş verən stent trombozunun yığılması başlandı. Bu hadisələrin əksəriyyəti uzun müddətli müalicədən sonra da DAPT dayandırıldıqdan sonra baş verib. Bir çox həkim DAPT-ın uzun müddətə, bəlkə də illərlə, yəqin ki, əbədi olaraq təyin edilməsindən narahatdır. Bununla yanaşı, stentdən sonra DAPT-in optimal müddətində həkimlərə obyektiv rəhbərlik vermək üçün az faktiki məlumat mövcud idi.
Araşdırmalar
DAPT tədqiqatı stent yerləşdirildikdən sonra DAPT-in optimal müddəti ilə bağlı son cavab vermək üçün nəzərdə tutulmuşdur. Tədqiqat 12 ay ərzində DAPT-ni almış təxminən 10,000 stent xəstəsi idi. Onlar bu nöqtədə DAPT dayandırmaq üçün ya randomize edilmişdir və ya başqa 18 ay davam etmək üçün (ümumi müddəti 30 ay).
2014-cü ilin sonlarında bildirilən nəticələr göstərir ki, 30 aylıq DAPT 12 ay müalicə ilə müqayisədə gec stent trombozu riskini əhəmiyyətli dərəcədə azaltmışdır. Tədqiqat həmçinin, tromboz riski 3 ay müddətində əhəmiyyətli dərəcədə artdığını və ya DAPT-nin istifadəsi dövründə, istismar müddətindən sonra da dayandırıldığını ortaya qoydu.
DAPT işi daha da tam 30 aylıq müalicə olunan kəslərin 12 ay müddətində müalicə olunan xəstələrə nisbətən daha ciddi qanaxma epizodları olduğunu göstərdi.
Beləliklə: DAPT-in tədqiqatı göstərir ki, 30 aylıq DAPT stent trombozunun qarşısının alınmasında 12 aydan artıq müalicədən daha yaxşıdır.
Bundan əlavə, uzunmüddətli istifadədən sonra da DAPT-ni dayandırdıqda tromboz riski ilə əlaqədar əhəmiyyətli bir sıçrayış olduğunu təsdiq etdi. Nəhayət, uzun müddətli DAPT müalicəsi olmayan stent trombozu ilə daha çox canlı həyəcan verici qanaxma epizodları olan bir ticarət-off olduğunu göstərdi. Stentlənmədən sonra uzun müddətli DAPT müalicəsinə baxdıqları digər randomizə edilmiş işlər eyni nəticələr göstərmişdir.
Problemlər
DAPT-in özünü çəkməsi böyük qanaxma epizodlarının riski yaradır və DAPT-in tədqiqatı adamın DAPT-ni daha uzun sürdüyünü təsdiqləyərək, böyük qanaxma riskini yüksəldir. DAPT alan hər hansı bir şəxs üçün, qanaxma meylləri səbəbindən orta dərəcəli travmanın bir epizodu (məsələn, birbaşa ölüm riski yaradan avtomobil qəzası) çox təhlükəli ola bilər.
Bundan başqa, qanaxmanın DAPT-də nəzarət etməsi çox çətindir, çünki əksər cərrahlar DAPT götürən hər kəsə qarşı çox istəksizdirlər.
Həqiqətən, cərrahiyyə ilə əlaqədar bu məsələ stent olan bir çox xəstə üçün böyük bir problem yaradır. Bir tərəfdən onların kardioloqları heç vaxt heç vaxt DAPT-ı durdurmadığını (stent trombozunun kəskin riski səbəbindən); Digər tərəfdən, bir cərrah onlara ağır əməliyyatın lazım olduğunu söyləyə bilər və əməliyyatın davam etməsi üçün DAPT dayandırılmalıdır.
Tibb elmləri bu ümumi dilemma üçün hələ bir həll hazırlamadı. Alimlər üçün bu işləmək üçün maraqlı bir problemdir; bəzi kardioloqlar üçün xəstənin özlərini zədələməməsi və ya cərrahiyyə ehtiyacından qaçınmadığı bir uğursuz problemdir; xəstələr üçün potensial həyat dəyişən bir problemdir və bir stent qəbul etməzdən əvvəl DAPT-ın təsirləri haqqında kifayət qədər məlumat verilmədikdə xüsusilə sinir ola biləcək bir məsələdir.
Əksər hallarda əməliyyatdan qaçınmaq olmazsa, stent yerləşdirildikdən bir il sonra DAPT-ya da ən azı 6 aydır - dayandırmadan əvvəl hər cür səy göstərilməlidir.
Mövcud Tövsiyələr
Bir çox kardiolog öz stent xəstələrinə ən az 12 ay ərzində DAPT qəbul etməsini tələb edir, əgər xəstənin aydınlaşdıqları qanamalar riski yüksəkdirsə. 12 aydan sonra yenidən qiymətləndirmə aparılmalı və mümkünsə, DAPT 18 ay davam etməlidir.
Bir sözdən
DAPT stentdən sonra lazımdır, lakin öz çətin problemlərini təqdim edə bilər. Tibbi icma hələ uzun müddətli DAPT üçün risk-fayda nisbətini ayırır və bəzi konsensus əldə edilməzdən əvvəl bir müddət olacaqdır.
Bununla yanaşı, bir kardioloq koronar arteriya xəstəliyi olan bir kəsə stent terapiyası tövsiyə etdikdə, o, uzun müddətli DAPT artıq stentin tərkib hissəsi olduğu faktının bütün təfərrüatları ilə xəstəni nəzərdən keçirmək məcburiyyətində olmalıdır terapiya. Stent müalicəsinin digər müalicə alternativləri də tam şəkildə müzakirə edilməlidir, belə ki, həqiqətən məlumatlı qərar qəbul edilə bilər.
> Mənbələr:
Columbo A və Chieffo A. Dual antiplatelet müalicəsi Narkotik maddələri aradan qaldırıldıqdan sonra necə müalicə etmək olar? N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056 / NEJMe1413297.
> Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW və digərləri. İki və ya 30 aylıq ikitərəfli antitrombositlərin müalicəsi. N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056NEJMoa1409312.
Sammy Elmariah, Laura Mauri, Gheorghe Doros və s. Uzun müddətli ikitərəfli antiplatelet müalicəsi və ölümcülliyi: sistematik bir nəzərdən və meta-analiz. Lancet 2014; DOI: 10.1016 / S0140-6736 (14) 62052-3.
> Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. Perkütan koronar müdaxilə üçün 2011 ACCF / AHA / SCAI təlimatı: Amerika Kardiyoloji Kollecinin / Amerika Ürək Birliyi Təcrübə Təlimatları və Kardiyovasküler Anjioqrafiya və Müdaxilələr Cəmiyyətinə dair bir hesabat. Sirkülasyon 2011; 124: e574.