Sağlamlıq Mükafatları Mütəşəkkildir
Təqaüdçü müavinətlər ("etibarlı tibbi sığorta haqları" və "mandatlar" kimi tanınır) xüsusi sağlamlıq şəraitinin müalicəsini, bəzi səhiyyə xidmətlərinin göstəricilərinin və övladlığa götürülmüş uşaqlar kimi bəzi sağlamlıq qruplarının müalicəsini əhatə etmək üçün lazım olan faydalardır. Bir sıra sağlamlıq yardımları ya dövlət qanunu, federal qanun, ya da bəzi hallarda - hər ikisi tərəfindən mandatlandırılır.
Federal hökumət və dövlətlər arasında minlərlə sağlamlıq sığortası mandatı var.
Mandat tibbi sığorta tələbləri olaraq əlavə olunmağa davam etsə də, onlar mübahisəlidirlər. Xəstə müdafiəçiləri mandatların sağlamlıq sığortasının kifayət qədər təmin edilməsinə kömək edəcəyini iddia edirlər, digərləri (xüsusilə də tibbi sığorta şirkətləri) mandatların səhiyyə və səhiyyə sığortası xərclərini artırdığını şikayət edirlər.
Mütəşəkkil Sağlamlıq Sigortası Qanunu
Federal və ya dövlət səviyyəsində qəbul edilmiş tibbi sığorta haqqında qanunlar üç kateqoriyadan birini təşkil edir:
- Sağlamlıq planları, maddə asılılığı müalicəsi, kontrasepsiya, in vitro gübrələmə, doğum xidmətləri, reçeteli ilaçlar ve sigara bırakma kimi müxtəlif tibbi yardım xidmətləri və ya müalicələri əhatə edir.
- Sağlamlıq planlarına akupunkturistlər, şiroterapistlər, tibb bacısı mamaları, peşə terapevtikləri və sosial işçilər kimi həkimlərdən başqa, provayderlər tərəfindən müalicə üçün əhatə daxildir.
- Sağlamlıq planları, övladlığa alınan uşaqlar, bağımlı tələbələr, nəvələr və yerli tərəfdaşlar kimi, qohumları və digər əlaqəli şəxsləri əhatə edir.
Təqaüd verilmiş fayda qanunları, işəgötürənlər tərəfindən təklif olunan tibbi sığortanın əhatə dairəsinə və fiziki şəxslər tərəfindən satın alınan fərdi sağlamlıq sığortasına tətbiq edilir, ya da səhiyyə sığorta birjaları vasitəsilə və ya birbaşa mübadilə .
Lakin Medicare və Medicaid / CHIP- ə müraciət edən mandatlar var.
Təqaüdçü sığorta haqları və Səhiyyə Sığorta xərcləri
Çoxu - mandatlara qarşı və ya əleyhinə olmaları - sağlamlıq baxımından sağlamlıq haqlarının sağlamlıq sığortası mükafatlarını artırdığını qəbul edirlər. Məqsədli fayda və bu fayda necə müəyyənləşdirildiyinə görə aylıq mükafatın artması 1% -dən az ola bilər və 5% -dən çox ola bilər.
Məqsədli bir fayda sığorta mükafatına necə təsir göstərəcəyini anlamaq çox mürəkkəbdir. Vəzifə qanunları dövlətdən dövlətə fərqlənir və hətta eyni mandata görə, qaydalar və qaydalar dəyişə bilər.
Məsələn, əksər dövlətlər şiroterapilər üçün əhatə edir, lakin icazə verilən səfərlərin sayı dövlətdən fərqli ola bilər. Bir dövlət hər il dörd dəfə şiroterapi səfərlərinin sayını məhdudlaşdıra bilər, başqa bir dövlət isə hər il 12 şiropraktor səfərinə icazə verə bilər. Chiropractor xidmətləri bahalı ola bildiyindən, sağlamlıq sığortası üzrə mükafatların təsiri daha çox səxavətli fayda ilə dövlətdə daha çox ola bilər.
Digər bir nümunə isə federal qanunla tələb olunmayan, lakin bir neçə dövlət tərəfindən tələb olunan qeyri-bərabərlikdir. Həmin dövlətlər arasında qeyri-bərabərlik müalicəsi baxımından əhatə olunmalı olanlar baxımından geniş dəyişiklik var, yəni mükafata olan təsir dövlətdən dövlətə əhəmiyyətli dərəcədə fərqlənir.
Bundan əlavə, mandatların olmaması da səhiyyə və tibbi sığorta haqlarının dəyərini artıra bilər. Tibbi problemi olan bir kəs lazımi tibbi yardım olmadan gedir, çünki onun sığortası əhatə olunmur, gələcəkdə xəstə olur və daha bahalı xidmətlərə ehtiyac duyur. Bunun bir nümunəsidir ki, yetkin diş müalicəsi ACA-nın nəzdindəki əsas sağlamlıq faydalarından biri deyil və Medicaid-də əhatə olunmayan yetkin diş müalicəsi (bəzi dövlətlər Medicaid proqramlarında diş əhatəsini əhatə edir, digərləri don 't). Əlverişli diş müalicəsinə girişin olmaması ciddi uzunmüddətli ağırlaşmalara səbəb ola bilər.
Federal Məcburi Sağlamlıq Faydaları
Federal qanun bir sıra sığorta növlərinə aiddir:
ACA əsas sağlamlıq fayda (EHB).
Affordable Care Aktı, hər bir dövlətdə hər bir yeni fərdi və kiçik qrup sağlamlıq planına daxil edilməli olan əsas sağlamlıq faydaları baxımından universal bir mərtəbə yaratmaq, lazımi sağlamlıq baxımından əhəmiyyətli bir dəyişiklik oldu. EHB'ları daxil etmək tələbi 1 yanvar 2014-cü il tarixindən və ya daha sonra qüvvəyə minmiş bütün fərdi və kiçik qrup planlarına tətbiq edilir. EHB-lərin siyahısı aşağıdakılardan ibarətdir:
- Ambulator xidmətləri (ambulator xidmət)
- Fövqəladə Hallar üzrə xidmətlər
- Xəstələşdirmə (stasionar qulluq)
- Doğum və doğuşdan qorunma
- Psixi sağlamlıq və maddə istifadəsi bozukluğu xidmətləri
- Reçeteli dərmanlar
- Rehabilitative və habilitative xidmətlər və qurğular
- Laboratoriya xidmətləri
- Müalicəvi qayğı və xroniki xəstəliklərin idarə edilməsi (planın üzvünün çıxdıqdan asılı olmayaraq, hər hansı bir xüsusi profilaktik qayğı bütün yeni planlarda pulsuzdur).
- Pediatrik xidmətlər, o cümlədən şifahi və görmə qayğıları ( böyüklər üçün diş və vizual örtüklərin örtülməsi tələb olunmur və uşaq diş həkimi mandatları baxımından bir sıra rahatlıq var).
Qarşısının alınması və xəstəxanaya çatdırılması xidmətləri istisna olmaqla, EHB-lər böyük qrup planları ilə əhatə olunmur ("böyük qrup" ümumiyyətlə 50 işçinin işəgötürənləri tərəfindən təklif olunan planlar deməkdir, baxmayaraq ki, "kiçik qrup" işəgötürənləri 100-ə qədər işçi ilə ).
Ancaq böyük qrup planları olduqca möhkəmdirlər. Və bəzi digər mandatlar (məsələn, aşağıda göstərilən tələblər - 15 və ya daha çox işəgötürən tərəfindən işəgötürənlərin təqdim etdiyi bütün planlar analıq baxımını əhatə edir) böyük qrup bazarına müraciət edir.
COBRA davamı əhatə edir
COBRA müəyyən keçmiş işçilərə və onların ailə üzvlərinə maksimum 18 aydan 36 aya qədər əhatə etmə hüququnu təmin edir.
Övladlığa götürən uşaqların əhatə dairəsi
Bəzi sağlamlıq planları, valideynlər üçün tətbiq edilən eyni şərtlər əsasında qəbul edilməsi sona çatdıqda olsun və olmasın, ailə ilə yerləşdirilən uşaqlara övladlığa götürmələri üçün təmin edilməlidir.
Psixi sağlamlıq faydaları
Bir sağlamlıq planı zehni sağlamlıq xidmətlərini əhatə edirsə, illik və ya ömürlük dollar limitləri müntəzəm tibbi müavinətlərə görə eyni və ya daha yüksək olmalıdır.
Minimum xəstəxana yeni doğulmuş və analar üçün qalır
1996-cı ildə Yenidoğan və Anaların Sağlamlıq Qoruma Qanununa əsasən, sağlamlıq planları ana və ya yeni doğulmuş uşağın doğuşu ilə əlaqədar hər hansı bir xəstəxanada qalma müddəti üçün faydaları məhdudlaşdırmır.
Mastektomiyadan sonra rekonstruktiv cərrahiyyə
Bir sağlamlıq planı mastektomiyanın yerinə yetirildiyi döşin yenidən qurulması ilə əhatə olunan mastektomiyaya aid fayda əldə edən bir şəxsə təmin edilməlidir.
Əlilliyi olan amerikalılar (ADA)
Əlil və nağdsız fərdlərə mükafatlar, ödənişlər, əhatə dairəsi məhdudiyyətləri və əvvəlcədən mövcud vəziyyət gözləmə dövrləri ilə eyni faydalar təmin edilməlidir.
Ailə və Tibb Tətil Qanunu (FMLA)
Bir FMLA məzuniyyətinin müddəti boyunca sağlamlığını qoruyacaq bir işəgötürən tələb edir.
Uniformalı Xidmətlər İstihdam və İşsizlik Haqqları Qanunu (USERRA)
İşəgötürənin sağlamlıq planlarına uyğun olaraq sağlamlıq vəziyyətinin davam etdirilməsinə işçi xidmət edir.
Hamiləlik ayrı-seçkilik aktı
15 və ya daha çox əməkdaşı olan işəgötürənlər tərəfindən qorunan sağlamlıq planları hamiləlik üçün eyni dərəcədə digər şərtlərə görə təmin edilməlidir.
Dövlətin Verdiyi Sağlamlıq Faydaları
Ölkələr mandatların sayı və növü ilə fərqlənirlər, lakin bütün 50 ölkədə son 30 ildə təxminən 2000 müavinət mandatı var.
Fərdi dövlət mandatları haqqında bir neçə mənbədən məlumat əldə edə bilərsiniz:
- Sığorta agentliyinizin Milli Assosiasiyasının saytından əldə edə biləcəyiniz dövlətin sığorta şöbəsi
- Dövlət Qanunvericiliyinin Milli Konfransı (NCSL)
- Kaiser Ailəsi Vəqfinin Dövlət Səhiyyə Faktlarının tərtibi
ACA nəzdində, bütün yeni ölkələrdə (2014-cü ildən etibarən) fərdi və kiçik qrup planları EHB-lərin əhatə dairəsini əhatə etməlidir, müvafiq provayder şəbəkələrinə malik olmalıdır və əvvəlcədən mövcud şəraiti əhatə etməlidir və tibbi tarixə baxmayaraq buraxılmalıdır.
Bu, planların yerinə yetirilməsi lazım olan minimum standartdır, lakin dövlətlər ACA-nın tələblərindən kənara çıxa bilərlər. Əlavə dövlətə xüsusi fayda mandatlarının bəzi nümunələri qeyri-bərabərlik əhatə dairəsi, autizm əhatə dairəsi və reçeteler üçün mobil xaricə xərcləri məhdudlaşdırır.
Lakin, sığortaçılardan çox dövlətlər tələb edən qaydalar var - ACA-nın tələblərindən kənara çıxan fayda mandatlarının xərclərini ödəmək üçün, bəzi dövlətlər yeni mandatları yalnız böyük qrup planlarına tətbiq etməli olduqlarını bildirirlər. ACA-nın əsas sağlamlıq fayda tələbləri (baxmayaraq ki, özünüidarəetmə planları dövlət nəzarətindən çox federal qaydalarla tənzimlənir, buna görə də dövlətlər tətbiq etdiyi yeni tələblərə məruz qalmırlar, çox böyük qrup planlarının əksəriyyəti özünü sığortaladır).
> Mənbələr:
> Kaiser Ailəsi Vəqfi. Dövlət Sağlamlıq Faktlar
> Dövlət Qanunvericiliyinin Milli Konfransı. Otizm və Sığorta Əhatə dairəsi, Dövlət Qanunları. 7 iyun 2017.
> Dövlət Qanunvericiliyinin Milli Konfransı. 2011-2014-cü illər Səhiyyə Sığorta Reformu Əlverişli Baxım Aktı ilə əlaqədar Dövlət Qanunları. 17 iyun 2014-cü il.
> Dövlət Qanunvericiliyinin Milli Konfransı. Dövlət Sığorta Tərəfdaşları və ACA Əsas Məxfilik Təminatı. 8 Mart 2017.