İstehlakçılar MLR ödənişlərində milyardlarla dollar almışlar
2010-cu ildə qəbul edilmiş "Affordable Care Act", sağlamlıq sığortasına tətbiq olunan qaydalara köklü dəyişikliklər etdi. Bu dəyişikliklərdən biri, sığorta şirkətlərinin maarifləndirici xərclərə qarşı sərf olunan xərclərə sərf etdiyi sığorta haqlarının faizini tənzimləyən bir qayda idi.
ACA-dan əvvəl, sığorta şirkətləri öz təlimatlarını təyin edə bildi.
Dövlət sığorta komissarıları nəzərdən keçirmə prosesi həmişə möhkəm olmadıqlarına baxmayaraq, sığortaçıların təklif etdiyi mükafat əsasını nəzərdən keçirəcəklər. Bir sığortaçı xüsusilə yüksək inzibati xərclərə malik olsaydı, tənzimləyicilər və ya istehlakçılar üçün müraciət yolu çox idi.
Lakin ACA sığorta haqlarının nisbəti (MLR) tələb etdi ki, bu da sığortaçıların inzibati xərclərə sərf edə biləcəyi mükafatların maksimum faizini müəyyənləşdirir. Böyük qrup bazarında, sığortaçılar mükafatların ən azı 85 faizini tibbi xərclərə və səhiyyə keyfiyyətinin yaxşılaşdırılmasına sərf etməlidirlər. Fərdi və kiçik qrup bazarlarında, eşik 80 faizdir. Beləliklə, sığortaçılar iddia gəlirlərinin ən azı 15 və ya 20 faizini inzibati xərclər üzrə (planın böyük qrup bazarında və ya fərdi və kiçik qrup bazarında satılıb satılmadığına və ya sığorta olunanın topladıqları tibbi iddialara və xəstələrin sağlamlıq keyfiyyətini artıran şeylərə sərf edilməlidir.
"Böyük qrup" ümumiyyətlə 50-dən çox işçisi olan işəgötürənlərə satılan sığorta siyasətinə istinad edir. Lakin Kaliforniya, Kolorado, Nyu-York və Vermontda böyük qrup planları 100-dən çox işçi ilə işəgötürənlərə satılır, çünki bu ölkələrdə kiçik qrup bazarında 100-ə qədər işçi ilə işəgötürənlər daxildir.
ACA'dan əvvəl Sığortaçının MLR'ları nə oldu?
ACA-nın MLR qaydaları 2011-ci ildə qüvvəyə minmişdir. Bundan əvvəl sığortaçıların təxminən üçdə üçü üzvlərinin mükafatlarının əksəriyyətinin tibbi iddialara xərclənməsinə baxmayaraq, t.
Və bir bazardan digərinə əhəmiyyətli dərəcədə fərqləndi. Hökumətin Hesabatlılıq İdarəsinin təhlilə əsasən, böyük qrup sığortaçılarının 77 faizi və kiçik qrup sığortaçılarının 70 faizi 2010-cu ildə (onlar qüvvəyə minməmişdən əvvəl) yeni MLR qaydalarına cavab verdilər, lakin fərdi bazara daxil olan sığortaçıların yalnız 43 faizi 80 faiz bu il tibbi xərclər üzrə mükafat gəlirləri. CMS məlumatlarına görə, 2010-cu ildə fərdi bazar sığortası əhalisinin 45 faizi idxal xərcləri üzrə mükafat gəlirinin ən azı 25 faizini xərcləyən planlarla əhatə olunub.
Burada qeyd etmək vacibdir ki, amerikalıların təxminən 7 faizi fərdi bazarda əhatə edir, 49 faizi işəgötürənlər tərəfindən dəstəklənən bazarda, o cümlədən böyük və kiçik işəgötürənlərlə əhatə olunub.
Sığortaçının hər plan satınalma ilə daha çox həyatını əhatə edə biləcəyi zaman idarəsiz xərcləri həmişə aşağı olmuşdur.
Buna görə, MLR tələbləri kiçik qrup və fərdi bazarda olan sığortaçılardan daha böyük qrup sığortaçıları üçün daha sərtdir.
MLR qaydaları necə tətbiq olunur?
ACA-nın MLR qaydaları fərdi, kiçik qrupda və böyük qrup bazarlarında, nənə və baba planları daxil olmaqla bütün tam sığortalı planlara tətbiq edilir. Lakin özü sığortalanmış planlara tətbiq edilmir (işəgötürən daha böyükdür, öz işçilərini əhatə etməkdən daha çox ehtiyatlıdır), işəgötürən tərəfindən əhatə olunan bütün işçilərin 61 faizi özünü sığortalı əhatə edir planlar).
Hər il 31 iyul tarixinə, sığortaçılar CMS-yə bir əvvəlki ildən tətbiq olunan gəlir və xərc məlumatları ilə hesabat verirlər.
Sığortaçılar, tibbi səhiyyə və keyfiyyətin yaxşılaşdırılması üzrə böyük qrup mükafatlarının ən azı 85 faizini və kiçik qrup və fərdi bazarın mükafatlarının tibbi müalicəyə və keyfiyyətə yaxşılaşdırılmasına 80 faizi sərf etmədikdə, MLR tələblərinə cavab verdikləri hesab olunur.
Bu hədəflərə cavab verməyən sığortaçılar siyasət sahiblərinə təzminat göndərməlidirlər, əsasən mükafatların həddini aşmaq üçün onları geri qaytarırlar. MLR tələbləri 2011-ci ildə qüvvəyə girdi və 2012-ci ildə ilk imtina çekləri göndərildi. 2014-ci ildən etibarən imtina miqdarı, yalnız bir əvvəlki ilin MLR'sı deyil, bir sığortaçı tərəfindən üç illik ortalama MLR'ye əsaslanır.
HHS, MLR məlumatlarını bildirməyən və ya imtina tələblərinə uyğun olmayan sığortaçılara pul cəzası tətbiq edə bilər.
Kim qazanır?
2017-ci ildə təxminən 3,9 milyon adam birbaşa sığorta şirkətlərindən, ya da işəgötürənlərindən keçən MLR imtina edib. ABŞ əhalisinin təxminən 1,2 faizi bu qədərdir, əksəriyyəti isə MLR imtina etməyəcək. Əlbəttə ki, ACA-nın MLR qaydaları yalnız tam sığortalı işəgötürənlər tərəfindən maliyyələşdirilən planlara və fərdi bazar planlarına tətbiq edilir. Onlar əhalinin böyük bir hissəsini əhatə edən özünü sığorta qrupları planlarına və ya Medicare və Medicaid'e müraciət etməyəcəklər (lakin Medicare Advantage və Part D planları üçün ayrı-ayrı MLR qaydaları və Medicaid üçün qayğı planları üçün ).
Ancaq ACA-nın MLR qaydalarına tabe olan sağlamlıq planları arasında ən çox uyğun gəlir və imtina yoxlamaları göndərmək məcburiyyətində deyil. Vaxtla uyğunlaşma yaxşılaşmışdır. Fərdi bazar əhatə dairəsi olan insanların 95 faizi 2016-cı ildə MLR tələblərinə cavab verən planlarla əhatə olunub (2011-ci ildə üzvlərin yalnız 62 faizi). Böyük qrup bazarında, qeydiyyatdan keçənlərin yüzdə 96'sı 2016-cı ildə MLR qaydalarına cavab verən planlar içərisindədir və kiçik qrup bazarında, qeydiyyatdan keçənlərin yüzdə 90ı 2016-cı ildə MLR uyğun planları ilə əhatə olundu.
MLR imtiyazları hər bir bazar seqmentində (böyük qrup və fərdi / kiçik qrup) bir sığortaçıya məxsus olan bütün biznes blokuna əsaslanır. Beləliklə, sizin mükafatlarınızın hansı hissəsinin tibbi xərclərinizə xərcləndiyini və ya işəgötürən qrupunuzun ümumi mükafatlarının hansı hissəsinin qrupun ümumi tibbi xərclərinə xərclənməsinin əhəmiyyəti yoxdur. Mühüm olanı, sığortaçıların bütün üzvlərinin mükafatlarının birləşdirildiyi və sığortaçı tibbi xərclər və keyfiyyət təkmilləşdirmələri üçün xərcləndiyi ümumi məbləğlə müqayisədə cəmidir.
Aydındır ki, MLR-yə daha fərdi bir səviyyədə baxmağa çalışmayacaq, çünki bütün il sağlam olan bir adam yalnız bir neçə yüz dollara iddia edə bilər, bir neçə min dollar mükafat versə, çox xəstədir təzminatlarda eyni neçə min dollar qarşı iddialarda milyonlarla dollar ola bilər. Sığortanın bütün nöqtəsi, sığortaçının böyük bir əhalisi arasında hər kəsin riskini birləşdirməkdir, belə ki, MLR qaydalarının necə işlədiyi də.
Fərdi bazarda, MLR tələblərinə cavab verməyən sığortaçılar sadəcə hər bir sığorta şirkətinə birbaşa yoxlama yoxlamaları göndərirlər. Lakin işəgötürən tərəfindən dəstəklənən bazarda (böyük qrup və kiçik qrup) sığortaçı işəgötürənə ödəniş imtahanını göndərir. Oradan işəgötürən, gələcək mükafatların azaldılması və ya işçilərin faydalarını yaxşılaşdırmaq üçün qeydiyyatdan keçənlərə nağd paylaya bilər və ya endirimdən istifadə edə bilər.
MLR imtiyazları ümumiyyətlə vergiyə cəlb edilmir, ancaq bəzi hallar mövcuddur (öz-özünə işləyən abituriyentlərin mükafatlarını vergi bəyannaməsi üzrə çıxardığı vəziyyətlər də daxil olmaqla). IRS burada bir neçə nümunə ssenari ilə MLR imtina vergilərinin vergiliyini açıqlayır.
Təqaüdlər nə qədərdir?
2011-ci il üçün ümumi ödənişlər sonrakı illərdə olduğundan daha yüksək idi, bir zaman sığortaçılar yeni qaydalara qoşulmuşlar. Hər il CMS, hər bir ölkədə imtiyaz aldıqları hər bir ölkədə ev təsərrüfatlarının ümumi endirim məbləğləri və ortalama güzəştləri göstərən məlumatları dərc edir. İlk altı ildə MLR imtina istehlakçılara təxminən 3,24 milyard dollar geri qaytarıb:
- 2011-ci il üçün 1,1 milyard dollar (2012-ci ildə göndərilən köçürmələr)
- 2012-ci ildə 504 milyon dollar (2013-ci ildə göndərilən köhnəlmə)
- 2013-ci ildə 333 milyon dollar (2014-ci ildə göndərilən köçürmələr)
- 2014-ci ildə 469 milyon dollar (2015-ci ildə göndərilən köçürmələr)
- 2015-ci ildə 397 milyon dollar (2016-cı ildə göndərilən köçürmələr)
- 2016-cı ildə 447 milyon dollar (2017-ci ildə göndərilən köçürmələr)
2017-ci ildə MLR endirimini alan orta adam 113 dollar əldə edib, lakin bir dövlətdən fərqli olaraq fərqlənirdi. Aldadıcıları almış Kaliforniyadakı insanlar orta hesabla 599 dollar aldılar, 11 əyalətdəki insanlar isə heç bir ödəniş almadılar, çünki həmin ölkələrdə olan bütün sığortaçılar MLR tələblərinə cavab verdilər.
Sığortaçılar gələn il üçün mükafatların nə olacağını müəyyənləşdirən hər ay bir neçə ay sərf edirlər və təklif olunan dərəcələr dövlət və federal aktuarların tərəfindən ikiqat yoxlanılır. Lakin sağlamlıq iddiaları bir ildən sonrakı dövrdə əhəmiyyətli dərəcədə dəyişə bilər və sığortaçıların istifadə etdiyi proqnozlar həmişə dəqiq olmaya bilər. Beləliklə, MLR imtiyazları tibbi sığorta xərcləri və keyfiyyətin yaxşılaşdırılması üzrə mükafatların 80 faizini (ya da böyük qrup bazarında 85 faiz) sərf etməməyə ehtiyac olmadığı təqdirdə, geri qaytarma işi kimi xidmət edir.
Məsələn, 2017-ci ildə sığortaçılar 2018-ci ilədək fərdi bazara tarif qoyduqda, Trump administrasiyasının xərclərin bölüşdürülməsi azalması (KSM) üçün federal maliyyə təminatının davam etdiriləcəyinə dair əhəmiyyətli bir qeyri - müəyyənlik var idi. Nəhayət, İdarəetmə bu maliyyə dayandırılıb, lakin bu qərar açıq qeydiyyatdan başlamadan bir neçə həftə əvvəl gəldi və çox dövlətlərdə dərəcələr artıq qurulmuşdu. Sığortaçılar bir çox hallarda qeydiyyatı açmaq üçün aparılan günlərdə tariflərini tənzimləmək üçün bir çox hallarda şifrələnmişdi, lakin bir çox dövlətlər artıq sığorta şirkətlərinə onların dərəcələrini KSM-nin maliyyələşdirilməsi xərclənəcəyinə dair öhdəliyə əsaslanmalarını tövsiyə etmişdilər, Davamın sona çatması.
Lakin Luiziana ştatında tənzimləyicilər 2017-ci ilin sentyabrında (federal hökumət tərəfindən CSR-nin maliyyələşdirilməsindən bir ay əvvəl) dövlətin sığortaçıları CSR-nin maliyyələşdirilməsi başa çatdıqdan sonra faiz dərəcələri təqdim etdiyini və tənzimləmək üçün heç bir ehtiyat planı olmadığını qeyd etdilər federal hökumət sığorta şirkətlərinə KSM maliyyələşdirməyə davam etməyi qərara alsaydı bu dərəcələr. Bunun əvəzinə, dövlət MLR qaydalarının daha sonra onu düzəldmək üçün istifadə edəcəyini açıqlayıb və 2019-cu ildən başlayaraq qeydiyyatdan keçənlərin İKT-lə ikiqat maliyyələşdirmə (yüksək mükafatlar, həmçinin birbaşa federal maliyyələşdirmə vasitəsilə) əldə etməsi ilə nəticələnir.
Nəticədə, bu, KSM maliyyələşdirilməsi həqiqətən aradan qaldırıldı kimi, keçmək deyil. Ancaq Louisiana'nın vəziyyətə yanaşması, MLR qaydalarının istehlakçıların mükafat gəlirləri ilə müqayisədə necə başa gələcəyinin qeyri-müəyyən olduğu vəziyyətlərdə son olaraq qorunmasını təmin etmək üçün necə istifadə olacağına bir nümunədir.
Demokratlar 'Sağlamlıq İslahatı Təklifləri MLR Qaydalarını necə dəyişir?
2018-ci ilin mart ayında senator Elizabeth Warren (D, Massachusetts) istehlakçılara sağlamlıq sığortası təminatının sabitləşdirilməsi və qorunması məqsədi ilə İstehlakçı Sağlamlığı Sığorta Müdafiə Aktı təqdim etdi. Qanunvericiliyin birinci hissəsi fərdi və kiçik qrup bazarının MLR tələblərinin 85 faiz səviyyəsinə çatdırılmasını tələb edir və onları mövcud böyük qrup tələblərinə uyğunlaşdırır.
Bu qanunvericilik bir neçə tanınmış Senat Demokratlar tərəfindən dəstəklənir: Maggie Hassan (New Hampshire), Bernie Sanders (Vermont), Kamala Harris (Kaliforniya), Tammy Baldwin (Viskonsin) və Kirsten Gillibrand (Nyu-York). Demokratlar əksəriyyətə sahib olduqdan sonra, Konqresdə çəkilmə qabiliyyəti yoxdur.
Beləliklə, mövcud MLR qaydaları hələ də qalmaqdadır. Amma İstehlakçı Sağlamlığı Sığorta Müdafiəsi Qanunu Demokratlar əksəriyyəti geri alsalar, getmək istədikləri üçün bir yol xəritəsi olaraq xidmət edir, buna görə gələcək illərdə sığortaçılara daha sərt məhdudiyyətlər görəcəyik. Aydın olmaq üçün, xüsusilə fərdi bazarda bir çox sığortaçı son bir neçə il ərzində 80 faizdən çox MLR olmuşdur. Bəziləri 100 faizdən artıqdır və bu, aydın şəkildə davamlı deyil və fərdi bazarda sığorta şirkətlərinin mükafatlarının kəskin şəkildə artdıqları bir hissəsidir ki, onlar mükafatların yığılmasından daha çox iddia tələb edə bilməzlər.
Bəzi sığortaçılar üçün fərdi və kiçik qrup bazarlarında yüksək MLR tələblərinə keçid onları daha səmərəli olmağa məcbur edəcəkdir. Pulun digər tərəfində isə, MLR qaydalarının sığortaçıları tibbi xərclərin tədarükçüsünə (xəstəxanalar, həkimlər, dərman istehsalçıları və s.) Təzyiq göstərməsini təşviq etməməyi, ümumi xərcləri azaltmaq üçün iddia edirlər ki, mükafatların sadəcə saxlanılması üçün qaldırıla bilər artan sağlamlıq xərcləri ilə. Sığortaçılar yalnız həmin sığorta haqlarının əsas hissəsini tibbi xərclərə sərf etməlidirlər, lakin istehlakçılar üçün mükafatlar mükafat subsidiyasiyasız davamlı olmayan səviyyələrdə yüksəlməyə davam edə bilər.
> Mənbələr:
> Medicare və Medicaid Services üçün mərkəzlər. İstehlakçı məlumat və sığorta təftiş mərkəzi. Tibbi zərər nisbəti.
> Medicare və Medicaid Services üçün mərkəzlər. 2016-cı illərdə tibbi itkilərin nəticələrinin xülasəsi . Bildirildi və 2017-ci ildə nəşr olundu.
> Amerika Birləşmiş Ştatları Hökumətinin Hesabatlılıq Ofisidir. Təhsil və İşçi qüvvəsi üzrə House Komitəsinə məktub. Şəxsi Sağlamlıq Sığortası: Erkən Göstəricilər, Ən Sığortaçıların Yeni Tibbi Dəyər nisbəti Standartı ilə qarşılaşdıqlarını və ya aşdığını göstərdi . 31 oktyabr 2011-ci il.
> Warren, Elizabeth. Senate.gov. İstehlakçı Sağlamlığı Sığorta Müdafiəsi Qanunu . 2018-ci ilin mart ayını təqdim etdi.