CMS-ə görə, hər il 5 milyarddan çox tibbi iddialar ödənilir. Bu iddiaların ardıcıl şəkildə işlənilməsini təmin etmək üçün standartlaşdırılmış kodlaşdırma vacibdir. Sığorta şirkətləri, üçüncü tərəf ödəyicilər və federal və dövlət tənzimləmələri, poliklinika xidmətləri üçün dəqiq kodlaşdırmanın əhəmiyyətinə dair artan narahatlıqlarını dilə gətirdi.
Provayderlər, poliklinika proseduralarını faturalandırma üçün lazım olan kodlama tələblərinə uyğun gəlmədikdə, yanlış göndərmə üçün şans artır.
Medicare PPS (Prospective Payment System) və sabit bir məbləğə əsaslanan ödəniş metodunu istifadə edən ödəniş cədvəllərini istifadə edir. Verilən xidmətlərə əsasən fərdi PPS və ödəniş cədvəlləri mövcuddur.
Prospektiv Ödəniş Sistemləri
- Akut stasionar xəstəxanalar
- Evdə səhiyyə orqanları
- Hospiz
- Xəstəxanada poliklinika
- Stasionar psixiatriya müəssisələri
- Stasionar reabilitasiya müəssisələri
- Uzunmüddətli qayğı xəstəxanalar
- Bacarıqlı qocalar evi
Əmək haqqı cədvəli
- Həkimlər
- Ambulans xidmətləri
- Klinik laboratoriya xidmətləri
- Dayanacaqlı tibbi avadanlıqlar, protezlər, ortezlər və təchizatlar
PPS və Ödəniş cədvəli çərçivəsində, hər bir provayder bildirilən əməliyyat koduna əsasən müəyyən edilmiş məbləğdə ödənilir. Yanlış kodlama kodlaşdırma tələblərinə uyğun gəlməməyə səbəb ola bilər.
Yanlış ayaqda müalicə kodlaması ilə əlaqəli on sahə var.
- Yanlış xidmət vahidlərini hesabat
- Müşahidə xidmətləri üçün uyğun olmayan faturalandırma
- Köhnəlmiş ərizəçi təsvirləri səbəbindən yanlış ödənişləri bildirir
- Medicare və Medicaid üçün NCCI (National Correct Coding Initiative) qaydalarına riayət etməyən və ya təqib olunmayan dublikatların göndərilməsi
- Prosedur kodunun dəyişdiricilərinə uyğun olmayan hesabat
- Yanlış E / M (Qiymətləndirmə və İdarəetmə) kodunun seçilməsi
- Ambulator iddiasında "yalnız yataqda olan" prosedurunu bildirmək
- Təcili lazımsız xidmətlər üçün tələblərin təqdim edilməsi
- Çox qaydada diskontlaşdırma qaydalarına əməl edilməməsi
- Təcrübəli həkim müdiri olmadan, təsdiqlənməmiş statusu olan bir stajyer, sakini və ya başqa bir mütəxəssis tərəfindən verilmiş xidmətlər
Coding səhvləri bir sıra amillərə aid edilə bilər.
- Zaman təzyiqləri və / və ya məhdudiyyətlər
- Distractions
- Kodlaşdırma təcrübəsinin olmaması
- İnsan xətası
- Əlaqə çatışmazlığı
- Köhnə xəstə qarşılaşma formaları
Bu amillər kasıtsız olmağa meyllidir, amma kodlaşdırma səhvləri ardıcıl olaraq baş verərsə, provayderlər təhqiramiz faturalandırma prinsipləri üçün Yanlış Tələbi Qanununun pozulması ilə hesablana bilərlər. Bəzən fırıldaqçılıq sui-istifadə ilə qarışdırılır. İstismar edilməmiş maddələr və ya xidmətlər üçün istənilməyən faturalandırma. Yolsuzluq və ya sui-istifadə kimi tanınan dörd ümumi sahə aşağıdakılardır:
- Tibbi avadanlıqların göndərilməsi heç vaxt təmin olunmayıb
Medicare fırıldaqçılıq ən ümumi sahəsi Davamlı tibbi avadanlıq (DME) üçün göndərmə edir. DME, xəstənin tibbi və ya fiziki vəziyyətinə görə lazım olan hər hansı bir tibbi vasitəyə istinad edir. Təkərli kürsülər, xəstəxana yataqları və bu təbiətin digər avadanlıqları daxildir. Provayder, xəstənin qəbul etmədiyi avadanlıq üçün Medicare layihəsini təqdim edəcəkdir. Mobility scooters Medicare fırıldaqçılıq sxemləri üçün xüsusilə məşhur olmuşdur.
- Xidmət üçün göndərmə heç vaxt yerinə yetirilməyib
Bu halda, testlər, müalicə və ya prosedurları təmin edən provayderlər heç vaxt icra edilməmişdir. Bu, bir xəstənin həqiqətən qəbul etdiyi və heç vaxt fərqlənməmiş olduğu testlər siyahısına əlavə edilə bilər. Bir provayderi, lazımsız test və ya xidmətlərə əlavə etmək üçün diaqnoz kodlarını saxlaya bilər.
- Upcoding Ücretleri
Daha çox haqqı ödəmək və daha yüksək ödəniş dərəcəsi almaq məqsədilə yerinə yetirilən xidmət səviyyəsinin və ya prosedurun səhv olduğunu sübut edir. Upcoding, xidmətin yerinə yetirildiyi zaman Medicare tərəfindən əhatə olunmadığı halda, xidmət provayderi yerində əhatə olunmuş xidmət təklif edir.
- Fərqli ödənişlər
Bəzi xidmətlər bütün incə hesab olunur. Ayrı-ayrılıqda ayrı-ayrılıqda ayrı-ayrılıqda faturalandırma olunur ki, bu da adətən birdəfəlik faturalandırılır. Məsələn, 1 ikitərəfli screening mammogramının göndərilməsi əvəzinə, iki tərəfdən bir ekranlaşdırma mammogramı üçün bir provayderi hesabları.
Coding iddiaları, sığorta ödənişçisinin xəstənin simptomlarını, xəstəliyini və ya yaralanmasını və həkim tərəfindən həyata keçirilən müalicə metodunu dəqiq şəkildə bildirməsini təmin edir. Kodlama səhvləri iddia üzrə yanlış diaqnoz və ya prosedur kodu ilə sığorta şirkətinə təqdim olunduqda baş verir. Yanlış kodlaşdırma bir çox mənfi nəticəyə səbəb ola bilər. Tibbi şöbənin tibbi kodlaşdırma tələblərinin pozulmasına mane ola biləcək bir uyğunluq sistemi inkişaf etdirməsi zəruridir.