İnstitusional Provayderlər üçün vahid Billing Forması
UB-04 vahid faturalandırma forması, iddia göndərmə üçün institusional provayderlər tərəfindən istifadə edilən ağ kağız standart iddia formasında qırmızı mürəkkəbdir. Medicare və Medicaid Mərkəzləri (CMS) tərəfindən hazırlanmış olsa da, bütün sığorta daşıyıcıları tərəfindən istifadə olunan standart forma olmuşdur.
Milli vahid Faturalandırma Komitəsi və Amerika Xəstəxanası Assosiasiyası Rəsmi UB-04 elektron məlumat dəsti üçün texniki şərtləri hazırlayır və dəyişir.
Onlar UB-04 Manual dərc edir.
Bill UB-04-dan istifadə edən kimdir?
Hər hansı bir təşkilati tədarükçü, tibbi şikayətlərin göndərilməsi üçün UB-04 istifadə edə bilər.
- İcma ruhi sağlamlıq mərkəzi
- Kompleks bir ayaqda müalicə müəssisəsi
- Kritik giriş xəstəxanası
- Son mərhələdə böyrək xəstəliyi təsisi
- Federally ixtisaslı sağlamlıq mərkəzi
- Histocompatibility laboratoriyası
- Evdə sağlamlıq agentliyi
- Hospiz
- Xəstəxana
- Hindistan Sağlamlıq Xidmətləri təsisi
- Orqan tədarükü təşkilatı
- Ayaqsız fiziki müalicə xidmətləri
- İşəgötürmə xidmətləri
- Speech patoloji xidmətləri
- Dini qeyri-sağlam sağlamlıq təşkilatı
- Kənd sağlamlığı klinikası
- Bacarıqlı bakım evi
UB-04-ni hazırlamaq üçün məsləhətlər
Formu dəqiq və tam doldurmaq üçün bu maddələrə baxın:
- Hər bir sığortaçı ilə hansı məlumatın tələb olunduğunu müəyyənləşdirin.
- Doğru sahələrdə bütün məlumatların düzgün və doğru bir şəkildə girildiyini təmin edin.
- Stasionar və poliklinika xidmətlərinin əksəriyyəti eynidır. Xüsusi məlumat üçün Uniforma Faturalandırma Kılavuzu'na baxın.
- Xəstənin adını, sığorta kartında göründüyü kimi, sığorta məlumatını daxil edin.
- Zəruri olduqda dəyişdiriciləri istifadə edərək düzgün diaqnoz kodlarını (ICD-9 və ya ICD -10 ) və prosedur kodlarını (CPT / HCPCS) istifadə edin.
- Xidmət yerinin yeri sahəsində yalnız fiziki ünvanı istifadə edin.
- Göstərilən yerdə NPI məlumatını da daxil etməyi unutmayın.
Ətraflı təlimatları www.cms.gov və ya www.nubc.org saytından əldə edə bilərsiniz
UB-04 sahələri
UB-04-da təsvir edənlər və ya "FL" kimi istinad olunan 81 sahə və ya xətt var. Hər bir forma yerləşdirici unikal bir məqsədi var.
- Formalı axtarış 1 Billing provayder adı, küçə ünvanı, şəhər, dövlət, poçt, telefon, faks və ölkə kodu
- Forma lokator 2 Faturalandırma təminatçısının ödəmə adını, ünvanını, ünvanını, şəhərini, dövlətini, poçtunu və şəxsiyyətini 1
- Forma lokatoru 3 Xəstə nəzarət nömrəsi və müəssisənin tibbi rekord saytı
- Forma lokator 4 Veksel növü (TOB) Bu, Milli vahid Faturalandırma Komitəsi təlimatlarına əsasən, sıfırdan başlayan dörd rəqəmli kodu təşkil edir.
- Forma dairəniz 5 İmkanınız üçün Federal vergi nömrəsi
- Forma lokatoru 6 MMDDYY formatında iddia üzrə əhatə olunan xidmət üçün tarixdən və tarixdən bəyan.
- Forma lokatoru 7 İstifadə edilmir
- Formalı axtarış 8 Sonuncu, Birinci, Mİ formatında xəstənin adı
- Forma lokatoru 9 Xəstə küçə ünvanı, şəhər, dövlət, poçt və ölkə kodu
- Forma lokatoru MMDDCCYY formatında 10 Xəstə doğum tarixi
- Formalı axtarış 11 Xəstə cinsi - M, F və ya U
- Forma lokatoru 12 MMDDCCYY formatında qəbul tarixi
- Forma lokator 13 Saat 23-də saat 23 radələrindən 00-dək iki rəqəmli kod istifadə edərək qəbul saat
- Forma lokatoru 14 Səfərin növü: təcili yardım üçün 2, təcili üçün 2, seçmə üçün 3, doğuş üçün 4, travma üçün 5, informasiyaya görə 9.
- Formanı tapmaq 15 Mənşə mənbəyi (giriş mənbəyi)
- Forma lokalizator 16 Xətt 13 kimi eyni formatda boşaltma saatı.
- Forma lokalizator 17 NUBC təlimatından iki rəqəmli kodları istifadə edərək boşaltma vəziyyəti.
- Forma lokalizatoru 18-28 Nubc təlimatından 11 dəqiqəyə qədər olan iki rəqəmli kodları istifadə etmək şərtləri.
- Forma lokatoru 29 Qəza vəziyyəti (mümkün olduqda) iki rəqəmli dövlət kodu
- Formu axtarış 30 İstifadə edilməmişdir
- Forma lokalizatoru 31-34 Kodlar üçün NUBC təlimatını istifadə edərək, baş verən kodlar və tarixlər
- Forma lokatoru 35-36 MMDDYY formatında span kodları və tarixləri təşkil edir
- Form yeri axtarışı 37 İstifadə edilmir
- Sorumlu tərəf ad və ünvan
- Formalaşdırıcı 39-41 NUBC təlimatından xüsusi şərtlər üçün dəyər kodları və məbləğlər
- Nubc təlimatından gəlir kodları 42
- Güzəşt kodunun təsviri, istintaq aparatının istifadəsi (IDE) nömrəsi, ya da Medicaid narkotik dərmanı NDC (milli narkotik kodu)
- Formalaşdırıcı 44 HCPCS (Səhiyyə Ümumi Proseduru Kodlaşdırma Sistemi), yerləşmə dərəcələri, HIPPS (tibbi sığorta potensial ödəniş sistemi) dərəcəsi kodları
- Form yeri axtarışı 45 Xidmət tarixləri
- Form yeri axtarışı 46 Xidmət birimi
- Formalı axtarış 47 Ümumi xərclər
- Forma lokator 48 Qeyri-əhatəli ödənişlər
- Forma lokatoru 49 Page_of_ və yaradılması tarixi
- Forma lokatoru 50 Ödənişçi identifikasiyası (a) İbtidai, (b) İkincisi və (c) Tersiyer
- Forma dairəçi 51 Səhiyyə planı ID (a) İbtidai, (b) Orta, və (c) Tersiyer
- Məlumatların buraxılması (a) İbtidai, (b) İkincisi və (c) Tersiyer
- Fayda axtaran şəxs 53 Müavinətlərin təyin edilməsi (a) İbtidai, (b) İkincisi və (c) Tersiyer
- Forma lokatoru 54 Əvvəlcədən ödənişlər (a) İbtidai, (b) Orta, və (c) Tersiyer
- Forma lokator 55 Ödənişli məbləğ (a) İbtidai, (b) İkincisi və (c) Tersiyer
- Faturalandırma provayderi milli provayder identifikatoru (NPI)
- Digər təminat verən şəxs (a) İbtidai, (b) İkincisi və (c) Tersiyer
- Sığorta olunanın adı (a) İbtidai, (b) İkincisi və (c) Tersiyer
- Xəstənin əlaqəsi (a) İbtidai, (b) Orta, və (c) Tersiyer
- Sığorta edilən şəxsin şəxsiyyət vəsiqəsi (a) İbtidai, (b) İkincisi və (c) Tersiyer
- Sığorta qrupunun adı (a) İbtidai, (b) İkincisi və (c) Tersiyer
- Sığorta qrupu nömrəsi (a) İbtidai, (b) İkincisi və (c) Tersiyer
- Tənzimləməyə icazə kodu (a) İbtidai, (b) İkincisi və (c) Tersiyer
- Forma lokatoru 64 İdarəetmə nömrəsi (a) İbtidai, (b) İkincisi və (c) Tersiyer
- Sığorta olunanın işəgötürən adı (a) İbtidai, (b) İkincisi və (c) Tertiary
- Diaqnoz kodları (ICD)
- Formanın lokalizasiyası 67 Prinsip diaqnozu kodu, digər diaqnoz və qəbulda iştirak (POA) göstəriciləri
- Form yeri 68 İstifadə edilməmişdir
- Təyinat kodları qəbul etmə
- Forma lokatoru 70 Ziyarət kodlarının xəstə səbəbi
- Forma lokator 71 Prospektiv ödəmə sistemi (PPS) kodu
- Formanın lokalizasiyası 72 Yaralanma kodu və POA göstəricisinin xarici səbəbi
- Formalı axtarış 73 İstifadə edilməmişdir
- Forma dair məlumat 74 Digər prosedur kodu və tarixi
- Formu axtarış 75 İstifadə edilməmişdir
- Tərtibatçı NPI, ID, seçicilər və son və adın iştirak edir
- Nəzarətçi həkim NPİ, şəxsiyyət vəsiqələri, son və adın adı
- Digər göstərici NPI, şəxsiyyət vəsiqələri, son və adı
- Forma loqosu 79 Digər provayder NPI, şəxsiyyət vəsiqələri, son və adı
- Formların axtarışı 80 Şərhlər
- Formalı axtarış 81 Taksonomiya kodu və təsnifatı