Top 10 səbəbə görə iddia rədd edildi

Sığortaçıların tibbi mülahizələrdən imtina edilməsinin səbəblərini başa düşmək sizin tibbi ofisinizin qəbul etdiyi inkarların sayını məhdudlaşdırmağa kömək edə bilər. Onların qarşısını almaq üçün yeganə yol onların nə olduğunu bilməkdir.

1 -

Yanlış Patient Identifier Information

Doğru xəstə identifikator məlumatı ilə tibbi bir iddia açmaq vacibdir. Bu müvafiq məlumat olmadan, sağlamlıq sığortası planı, xəstəni ödəniş etmək üçün müəyyən edə bilmir və ya müvafiq xəstə sağlamlıq sığortası hesabına iddia məlumatını tətbiq edir.

Yanlış xəstə identifikatoru məlumatı səbəbindən inkar etmək üçün iddia yarada biləcək ən çox yayılmış səhvlərdən bəziləri aşağıdakılardır:

• Abunəçi və ya xəstənin adı səhv yazılmışdır
• Tələbi üzrə abunəçi və ya xəstənin doğum tarixi sağlamlıq sığortası planı sistemində doğum tarixinə uyğun gəlmir
• Abunəçinin nömrəsi iddia və ya etibarsızdır
• Abunəçi qrup nömrəsi eksik və ya etibarsızdır

2 -

Əhatə dairəsi dayandı

Xidmətlərin təqdim olunmasından əvvəl sığorta müavinətlərinin yoxlanılması, xəstənin sığorta hissəsi aktiv olduqda və ya xitam verildikdə tibb bürosunu xəbərdar edə bilər. Bu, daha müasir sığorta məlumatı almaq və ya xəstəni özünü ödəmə kimi müəyyən etməyə imkan verir.

3 -

Əvvəlki avtorizasiya və ya sertifikatlaşdırma tələb edir

Qeyri-fövqəladə əlaqəli hesab edilən bir çox xidmətlər əvvəlcədən icazə tələb edə bilər. Ən çox sığorta ödənişçiləri ultrasəs, CT və MRI kimi bahalı radioloji xidmətlər üçün əvvəlcədən icazə tələb etmək üçün adət edir. Müəyyən cərrahiyyə proseduraları və yataq yolları da əvvəlcədən icazə tələb edə bilər.

Müvəkkilə əvvəlcədən icazə tələb edən bir xəstəyə verilmiş xidmətlər, ehtimal ki, sığortaçı tərəfindən rədd ediləcəkdir. Xidmətlər tibbi təcili olaraq qəbul edildikdə xidmətlərə rədd edilməyəcək. Provayder, sığortaçıya aid qaydalara əsasən xidmət alındıqdan sonra 24 saat 72 saat ərzində retro-icazə almağa cəhd edə bilər.

Daha çox

4 -

Xidmətlər istisna olmaqla və ya əhatə olunmamışdır

Həyəcan və ya əhatə olunmayan xidmətlər xəstənin sağlamlıq sığortasının əhatəsinə alınmayan müəyyən tibb ofislərinə aiddir. Xəstələr bu xidmətlər üçün yüzdə 100 ödəməlidirlər.

Xidmət göstərilmədən əvvəl xəstənin sığortası ilə əlaqə saxlamaq vacibdir. Bir xəstəni, onların prosedurlarından əvvəl ittihamlardan məsul ola biləcəyini bilmədikləri üçün, örtülü olmayan ödənişlər üçün faktura vermək üçün zəif müştəri xidməti.

5 -

Tibbi qeydlər üçün müraciət

Bəzi sağlamlıq sığortası planları iddianı qərara bağlamaq üçün iddia tələb edildikdə tibbi qeydlər tələb edə bilər. Tibbi qeydlərə aşağıdakılar daxildir:

• Xəstə tibbi tarixi
• Xəstə fiziki hesabatları
• Həkim məsləhətləşmə hesabatları
• Xəstə atma xülasəsi
• Radiologiya xəbər verir
• Əməliyyat hesabatları

6 -

Faydaları koordinasiya

Faydalı inkarların koordinasiyası aşağıdakılardan ibarət ola bilər:

• Digər sığorta əsasdır
• EOB eksperimentləri ( faydaların qiymətləndirilməsi )
• Sığortaçı digər sığorta məlumatları ilə yenilənməyib

Faydaların koordinasiyası bir xəstənin iki və ya daha çox sağlamlıq sığortası planı olduqda istifadə olunan bir müddətdir. Hansı sağlamlıq sığortası planının əsas, orta və ya üçüncü səviyyəli olduğunu müəyyən etmək üçün müəyyən qaydalar tətbiq olunur. Tibb bürosunun hər bir sağlamlıq sığortası planını hansı qaydada təqdim etməsi lazım olduğunu müəyyənləşdirmək üçün bir neçə qayda var.

Daha çox

7 -

Bill məsuliyyət daşıyıcısı

İddia avtomatik və ya işlə bağlı qəza kimi kodlaşdırılıbsa, bəzi daşıyıcılar avtomatik sığorta və ya işçinin kompensasiya daşıyıcısı faturalandırılana qədər ödəməyi rədd edəcəklər.

Qəza ilə əlaqəli xidmətlər üçün aşağıdakı üçüncü tərəf məsuliyyətinin sığortası həmişə birincidir:

1. Heç bir günah, siyasət və ya Med Pay da daxil olmaqla, Motorlu vasitə və ya Auto sığorta
2. İşçinin Tazminat Sığorta
3. Ev Sahibinin Sığortası
4. Malpractice Sığorta
5. İş məsuliyyətinin sığortası

8 -

Eksik və ya etibarsız CPT və ya HCPCS kodları

Tibbi tələblərin düzgün şəkildə işlənməsi üçün xidmət və prosedurları müəyyən etmək üçün istifadə olunan standart kodlar mövcuddur. Bu kodlaşdırma sistemi Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) və "hicks picks" elan edilmişdir)

Tibbi kodlayıcıların HCPCS kodları ilə bağlı olduğundan əmin olun. HCPCS kodeksindəki dəyişikliklər yeni proseduralar və cari kodların yenidən işlənib hazırlanmasına və ya ləğv edilməsinə dair yeni kodların hazırlanmasına görə dövri olaraq yenilənir.

Daha çox

9 -

Zamanında Dosyalama

Hər sığorta daşıyıcısı üçün vaxtında vaxt verilməsi barədə xəbərdar olun. Müvəqqəti veriliş müddətlərinin bəzi nümunələri bunlardır:

• United Health Care: Provayder müqaviləsində vaxtında verilməsi limitləri müəyyən edilir
• Cigna: Dövlət qanun və istisna tətbiq edilsə -
  1. İşəgötürən səhiyyə xidmətlərinin göstərildiyi gündən sonra üç (3) ay (90 gün) var.
  2. Xidmət şəbəkəsi provayderləri xidmət tarixindən altı (6) ay (180 gün) keçmişdir.
• Aetna: Dövlət qanun və istisna tətbiq edilsə -
  1. Həkimlər ödəniş üçün iddia təqdim etmək üçün xidmət tarixindən 90 gün keçdikdə.
  2. Xəstəxanaların ödəniş üçün iddia təqdim etmək üçün xidmət tarixindən bir il qalmışdır.
• TRICARE: İddialar xidmət tarixindən bir il ərzində təqdim edilməlidir.

10 -

Faylda heç bir müraciət yoxdur

Bəzi prosedurlar xəstələrin xidmət göstərilməzdən əvvəl ailə həkimindən müraciət etməsini tələb edir.