Şikayətlərin İdarə Edilməsi

Sağlamlıq Sigorta Şirkətləri Proses tələbləri necə

İddiaların məhkəmə qərarı tibbi sığortanın üzvünün sığorta müavinətlərinə tətbiq olunduqdan sonra sığortaçıya ödənişin və ya maliyyə məsuliyyətinin müəyyənləşdirilməsinə aiddir.

Sağlamlıq Sigorta Şirkətləri Prosesləri və Hakimlərin İddialarını necə

Sağlamlıq sığortası şirkəti iddianı alır və ilkin emal nəzərdən başlayır. Bu ümumi səhvlər və itkin məlumatları axtarır.

Əgər xəstənin adı və ya itkin diaqnoz kodunun yazılması kimi bir problem aşkar olunarsa, iddia rədd edilə bilər, belə ki, düzgün məlumatla yenidən göndərilə bilər. İddialar elektron şəkildə təqdim edildikdə, ilkin emal proqram təminatı ilə həyata keçirilə və natamam olan və ya səhvlər olduğu görünür.

Bundan sonra, sığorta ödəyicilərinin ödəniş siyasətinin detallı maddələrinə qarşı iddiasını yoxlamaq üçün nəzərdən keçirilir. Prosedur və diaqnostika kodları araşdırılır və həkimin NPI təyinatı yoxlanılır. Bu nöqtədə iddianın keçdiyi təqdirdə ödənilməli ola bilər və həkimə və xəstəyə pul köçürmə məsləhətləri verilə bilər.

Bəzi iddialar tibb mütəxəssisləri və tibbi sənədlərin yoxlanışını ehtiva edən tibbi müayinələr tərəfindən əl ilə nəzərdən keçirilir. Bu, tibbi baxımdan lazımlı olduğunu təsdiqləmək üçün listelenmemiş prosedurlar üçün daha çox tələb oluna bilər.

Prosesin bu hissəsi tibbi qeydlərin alınması ilə bağlı olduğu üçün daha çox vaxt tələb edə bilər.

İddia Məhkəmələrindən Ödəmə Təsbitləri

İddia qərarlarının üç mümkün nəticəsi var. İddia ödənişin ödənilməsi olduğu müəyyən edildikdə ödənilə bilər. Ödənilməz olduğu müəyyən olunduqda, bu, inkar edilə bilər.

Faturalandırılmış servis səviyyəsinin diaqnoz və prosedur qaydalarına uyğun olmadığını müəyyənləşdirərək azaldıla bilər. Daha sonra iddia tələbi ilə qərar verilmiş daha aşağı səviyyədə ödənilir.

Pul köçürmə məsləhətləri və ya faydaların izahı

İddialar işlənildikdə, ödəyici ödəyicinin təzminat təfərrüatlarını təzminat və ya pul köçürmə məsləhətinin izahı şəklində bildirir.

İkinci dərəcəli və ya üçüncü dərəcəli sığortalara malik olan iddialar üçün, əsas ödəyicinin qərar verilməsi haqqında məlumat, faydaları əlaqələndirmək üçün elektron iddia ilə göndərilməlidir. Bu məlumatlara aşağıdakılar daxil edilməlidir:

Bir kağızı və ya kağız nüsxəsinin tələb olunduğu hallarda, birincil sığorta müfəttişlərinin surətinin UB-04 və ya CMS 1500 forması ilə birləşdirilməlidir.