Medicare və bir çox sağlamlıq sığortası şirkəti DRG'ları istifadə edərək xəstəxanalara və ya diaqnostik əlaqəli qruplara ödəniş edir. Bu, xəstəxanaya xəstəxanaya yerləşdirilən xəstəyə qayğı göstərməməyə əsaslanaraq, xəstəxananın qəbul edilən xəstənin diaqnozuna əsasən ödəndiyi gəlir deməkdir.
Xəstəxananın xəstəliyə görə DRG ödəməsindən daha az pul sərf edərkən müalicə oluna bilərsə, xəstəxana bir mənfəət qazanır.
Xəstəxanaya yatırılan xəstəni müalicə edərkən, xəstəxana DRG ödənişindən daha çox pul xərcləyirsə, xəstəxananın bu xəstənin xəstəxanaya qalmasına pul itirəcək. Bu, xəstəxanaya yerləşdirilən xəstələrin səmərəli xidmətini təşviq etməklə səhiyyə xərclərini nəzarət etməkdir.
Niyə DRG'nin müəyyənləşdirildiyi üçün qayğı lazımdır?
Bir xəstə olduğunuzda, DRG tapşırığınızın təsir göstərdiyi faktorların əsaslarını anlamaq, sizin xəstəxananızın qanun layihəsini, tibbi sığorta şirkətinizin və ya Medicare şirkətinin ödəniş etdiyinin nə olduğunu və ya nəyə görə müəyyən bir DRG təyin olunduğunu anlamanıza kömək edə bilər.
Bir xəstə deyil, bir həkim olduğunuzda, DRG təyin edilməsi prosesini başa düşməlisiniz, tibbi qeyddə olan sənədlərin DRG-ə təsirini və Medicare-nin müəyyən bir xəstənin xəstəxanaya qaytarılması üçün nə ödəyəcəyini anlamaq kömək edə bilər. Həmçinin kodlayıcılar və uyğunluq işçiləri sizə soruşan sualları niyə soruşduqlarını anlamağa kömək edəcək.
DRG'yi təyin etmək üçün addımlar
Bu, xəstəxananın coderinin xəstəxanaya yerləşdirilən bir xəstənin DRG'sini təyin etmək üçün istifadə etdiyi əsas addımların sadələşdirilmiş bir işidir. Bu kodlayıcı bunu necə dəqiqləşdirmir; real dünyada, kodlayıcıların proqramdan çox köməkləri var.
- Xəstənin qəbulu üçün əsas diaqnozu müəyyənləşdirin.
- Cərrahiyyə əməliyyatı olub-olmadığını müəyyənləşdirin.
- Hər hansı bir əhəmiyyətli vəziyyət və ya komplikasiyanın olmadığını təyin edin. Eşlik edən vəziyyət əsas tibbi problemlə eyni vaxtda baş verən əlavə tibbi problemdir. Bu, bir problem ola bilər və ya tamamilə əlaqəsizdir.
Nümunə
Gəlin yaşlı xanım Gomez, daha çox sınıq bir hip kimi tanınan qırıq femur boynu ilə xəstəxanaya gəlir. Əməliyyat tələb edir və ümumi hip əvəzinə məruz qalır. Onun hip cərrahiyyə bərpa edərkən, onun xroniki ürək problemi alev alır və kəskin sistolik konjestif ürək çatışmazlığı inkişaf edir. Nəhayət, həkimlər xanım Gomezin ürək çatışmazlığını nəzarəti altına alırlar, yaxşılaşırlar və evə getməzdən əvvəl sıx fiziki müalicə üçün yataq yataqxanasında xəstəxanaya buraxılırlar.
Xanım Gomezin əsas diaqnozu femur boynunun bir qırıqlığı olardı. Onun cərrahi müalicəsi onun əsas diaqnozu ilə bağlıdır və ümumi bir hip replasmanıdır. Bundan əlavə, onun böyük bir vəziyyəti var: kəskin sistolik konjestif ürək çatışmazlığı.
Kodlayıcı bütün bu məlumatları proqrama bağladıqda, proqram "469-cu Qaydaya əsasən birbaşa dəyişdirmə və ya aşağı ekstremalliyin bərpası" adlı DRG-yə salacaqdır.
Addım 1 haqqında daha çox məlumat: Əsas Diaqnoz
Bir DRG təyin etmək ən vacib hissəsi əsas əsas diaqnozu əldə edir. Bu, sadə görünsə də, çətin ola bilər, xüsusilə də bir xəstədə bir neçə müxtəlif tibbi problem eyni zamanda olur. CMS-in məlumatına görə , "əsas diaqnoz qəbuldan sonra əsasən məsuliyyətli olmağının şərtidir."
Əsas diaqnoz xəstəxanaya qəbul olunarkən mövcud olan bir problem olmalıdır; qəbuldan sonra inkişaf etmiş bir şey ola bilməz. Bu çətin ola bilər, çünki bəzən həkiminiz xəstəxanaya qəbul edərkən həqiqətən nəyin səhv olduğunu bilmir .
Məsələn, bəlkə qarın ağrısı ilə xəstəxanaya qəbul olursunuz, amma həkim ağrıya səbəb olan şeyi bilmir. Kolon xərçənginə sahib olduğunuzu və kolon xərçənginizin ağrınızın səbəbi olduğunu müəyyən etmək üçün ona bir az vaxt ayırır. Kolon xərçəngi qəbul edildikdən sonra, həkim dərhal qəbul edildikdə ağrıya səbəb olan şeyi bilmədiyinə baxmayaraq, kolon kanseri əsas diaqnoz kimi təyin edilə bilər.
Addım 2 haqqında daha çox: Cərrahi Prosedur
Bu tibbi sığorta və Medicare haqqında ən çox şey kimi kəsilmiş və quru görünür baxmayaraq, bu deyil. Bir cərrahi prosedurun DRG-ə təsirini necə müəyyənləşdirən bir neçə qaydalar var.
Birincisi, Medicare DRG təyin etmək üçün cərrahi prosedur kimi nə sayar və cərrahi prosedur kimi sayılmaz. Proseduru olan xəstəyə cərrahi müalicə kimi görünən bəzi şeylər DRG'yi təyin edərkən həqiqətən cərrahiyyə proseduru sayılmaz.
İkincisi, sözügedən cərrahi prosedurun əsas diaqnoz kimi eyni əsas diaqnostika kateqoriyasında olub-olmadığını bilmək vacibdir. Hər bir əsas diaqnoz təxminən bədən sistemlərinə əsaslanan əsas diaqnostik kateqoriya hissəsidir. Əgər Medicare sizin əsas müalicə kimi eyni əsas diaqnostika kateqoriyasında olmağınız üçün cərrahi prosedurunuzu Medicare sizin əsas diaqnozu ilə əlaqəli olmadığını düşündüyündən fərqli olacaqdır. Xanım Gomez ilə yuxarıda göstərilən nümunədə, Medicare, hip əvəz əməliyyatı və kırık kalçanın eyni əsas diaqnostika kateqoriyasında olduğunu düşünür.
Addım 3 haqqında daha çox məlumat: Qarışıq şərtlər və komplikasiyalar
Daha çox qaynaqdan və daha çox xərclədiyi üçün xərçəngin yaranmasına səbəb olan xanım Gomez kimi bir xəstəyə qayğı daha çox xərcləyir nəzərə alın. Medicare hətta kəskin konjestif ürək çatışmazlığı və ya sepsis kimi böyük komorbid şəraitlər arasında fərqlənir və kronik KOAH-ın kəskin bir fəsiləsi kimi qeyri-kafi şəraitə səbəb olan şərtlər belədir, çünki böyük eşlikli şərtlər müalicə üçün daha çox resurs tələb etmədən, . Bu hallarda DRG üçlüsü kimi tanınan üç müxtəlif DRG ola bilər:
- Heç bir komorbid şərait və ya ağırlaşmalar olmadan əsas diaqnoz üçün aşağı ödənişli DRG.
- Orta səviyyəli ödəməli DRG əsas olmayan diaqnostikası üçün bir-birindən asılı olmayan bir vəziyyətdir. Bu bir CC ilə bir DRG və ya c omorbid c ondition kimi tanınır.
- Böyük bir müalicə vəziyyəti olan əsas diaqnoz üçün daha yüksək ödəməli DRG, bir MCC və ya məkan ilə bir DRG kimi tanınır.
Əgər bir həkimin kodlayıcıdan və ya uyğunluq şöbəsindən suallar alırsanız, bu sualların bir çoxu xəstənin xəstəxanada qalma müddətində bir CC və ya MM üçün müalicə görüləcəyini müəyyənləşdirməyə yönəldiləcəkdir diaqnoz.
Əgər qanun layihənizə və ya fayda izahına baxan bir xəstə olduğunuzda və sağlamlıq sığortası şirkəti DRG ödəniş sisteminə əsasən xəstəxanaya yatırırsa, bu, təyin etdiyiniz DRG ünvanına əks olunduğunu görürsünüz. "MCC ilə" və ya "CC ilə" bir DRG adı, xəstəxanaya yerləşdirilmə zamanı komorbid vəziyyəti müalicə etmək üçün xəstəxananın resurslarını da istifadə etdiyini bildirir.