Sığorta ödənişi tibbi kodlaşdırma dəqiqliyindən asılıdır
Tibbi kodlaşdırma, xəstə qeydlərini saxlamağın yanında, sığorta ödənişinin alınmasında da əsas amildir. Coding iddiaları sığorta ödəyicisinin xəstənin xəstəliyini və ya zədələnməsini və müalicə metodunu dəqiq şəkildə təmin etməyə imkan verir.
Tibbi şikayətlərin verilməsi sığortaçı tərəfindən kodlaşdırmanın araşdırılması və prosedurun ödəniləcəyi, rədd ediləcəyi və ya azalacağı barədə qərar qəbul edir.
Kodlaşdırmada bir səhv varsa, bu iddianın rədd edilməsinə səbəb ola bilər. Faydalanan diaqnoz və ya prosedur sığorta proqramı ilə əhatə olunmur və ya yalnız əvvəlcədən icazə verilmiş olsa da, qismən əhatə edilə bilər
Nəticədə, təminatçının təmin etdiyi xidmət üçün tam ödənilə bilməz və ya xəstə cibdən xidmətlərin ödənilməsi üçün gözlənilmədən məsuliyyət daşıyır.
Overcoding və Undercoding təhlükələri
Yanlış tibbi kodlaşdırma üçün qanuni və maliyyə nəticələri də ola bilər. Overcoding, kodları sığortaçı tərəfindən yüksək ödənişlə nəticələnən bir şəkildə bildirir. Bu, fırıldaqçılıq sayılır və hüquqi və maliyyə cəzaları ilə təqib olunmasına gətirib çıxara bilər.
Qarşılıqlı problem, tətbiq edilən proseduraların hamısı üçün kodları daxil etməyən və ya daha aşağı bir dərəcədə ödənilən proseduralar üçün kodlaşdırma deyil. Bu, provayder üçün itirilmiş gəlir əldə edir.
Kodlama iddiaları üçün tələb olunan ən əsas məlumatlar, diaqnoz kodları olaraq bilinən ICD (Xəstəliklərin Beynəlxalq Sınıflandırılması) kodlarıdır.
Diaqnoz və Prosedur Kodları
Diaqnoz kodları xəstənin müalicəsi ilə bağlı diaqnozu, simptomu, vəziyyəti, problemi və ya şikayətini təsvir etmək üçün istifadə olunur.
Diaqnoz, ziyarət üçün ən yüksək səviyyədə spesifiala kodlaşdırılmalıdır.
Ümumiyyətlə, ICD kodları HCPCS (Səhiyyə Ümumi Proseduru Kodlaşdırma Sistemi) kodları ilə birlikdə istifadə olunur. HCPCS kodları üç səviyyədə müəyyən edilir.
- Səviyyə 1 CPT (Hazırkı Prosessual Terminologiya) kodları 5 rəqəmli nömrədən ibarətdir və Amerika Tibb Birliyi (AMA) tərəfindən idarə olunur. CPT kodları həkimlər və ya digər lisenziyalı peşəkarlar tərəfindən verilən tibbi xidmətlər və prosedurları müəyyən etmək üçün istifadə olunur.
- Səviyyə II HCPCS bir alfabetik məktubdan ibarət olan dörd ədəddən ibarət olan və Medicare və Medicaid Services (CMS) Mərkəzləri tərəfindən idarə olunan alfa nümerik kodlardır. Bu kodlar ambulans xidmətləri, dayanıqlı tibbi avadanlıq və əczaçılıq kimi qeyri-həkim xidmətlərini müəyyən edir.
- Səviyyə III kodları W, X, Y və ya Z rəqəmləri və dörd rəqəmli rəqəm nümunəsi olan alfanümerik kodlardır. Əks halda yerli kodlar olaraq bilinən bu kodlar, müəyyən etmək üçün səviyyə 1 və ya II səviyyədə olmadığında müxtəlif kodlar kimi istifadə olunur.
Ən mürəkkəb kodlar DRG (Diagnosis Related Groups) təşkil edir. DRGs aşağıdakılardan ibarətdir:
- Diaqnoz
- Prosedurlar
- Qarışıqlıqlar
- Semptomlar
- Hazırkı şərtlər
- Yaş və cins
DRG'ler yalnız yataraq iddiaları kodlaşdırmaq üçün istifadə olunur. Bir çox sığortaçı DRG-ə görə ödəməlidir, buna görə də, bütün komponentlərin düzgünlüyü müvafiq iddia ödənişi üçün vacibdir.
Həqiqi bir iddia birdən çox komponentdən asılıdır. Standart kodlaşdırma qaydalarına əsasən illik kodlaşdırma dəyişikliklərinə dair müasir məlumatların qalınması və ətraflı xəstə qeydlərinin saxlanılması tibbi tibbi iddiaların dəqiq olması üçün sadə üsuldur.