Atropin və ya Pacing?
Amerika Birləşmiş Ştatlarının ətrafında ən çox prehospital təcili tibbi xidmət sistemlərində paramediklərə aid olan simptomatik bradikardiyanın birbaşa müalicəsi üçün iki variant var: transkutan pacing (TCP) və ya atropin sulfatın intravenöz tətbiqi. Bir çox sistemdə, müalicə üsulunun üstünlük verdiyi mübahisələr var. Bu mübahisələrin bir tərəfində və ya digər tərəfdən qurulan məlumat yığınlarına əsaslanaraq bəzi şərtlər üçün müalicələr arasında sübuta əsaslanan dərman vasitələrinin vacillatının yaxşı bir nümunəsidir.
Semptomatik Bradikardiya
Bradikardiya (yavaş ürək dərəcəsi) tipik olaraq dəqiqədə 50 vuruşdan az (BPM) bir darbe dərəcəsi kimi müəyyən edilir. Bradikardiyalı bir xəstənin yavaş pulse sürətinə səbəb ola biləcəyi simptomları olduğunda narahat olacağıq və ya xəstədə bradikardiyaya səbəb olan eyni şeyin səbəb olduğu simptomları var. Hər iki halda xəstəyə simptomatik bradikardiya olduğu ifadə edilir. Bradikardiyaya müşayiət olunan və əhəmiyyətli hesab olunan simptomlar aşağıdakılardır:
- Hipotansiyon (aşağı təzyiq)
- Sinə ağrısı
- Nəfəs darlığı
- Başlıq
- Syncope
- Çaşqınlıq
Bəzi millətlər, xüsusilə dözümlülük idmançıları, 50 BPM-dən daha yavaş olan və ümumiyyətlə bradikardiya olan damcı ürək dərəcələrinə sahib ola bilər, simptomlar olmadan (asimptomatik) gəlir.
Stabil və ya sabit Semptomatik Bradikardiya
Bu simptomlar iki kateqoriyaya bölünür: hemodinamik olaraq qeyri-sabit hemodinamik baxımdan sabitdir. Hemodinamik baxımdan qeyri-sabit bradikardialar, perfüzyon itkisinə səbəb olanlara və hipotensiya və ya beyin perfüzyonunun (başgicəllənmə, senkop və qarışıqlıq) olmaması ilə bağlı simptomlarla müşayiət olunanlara aiddir.
Ümumiyyətlə, bu simptomlar bradikardiyanın bir nəticəsidir, bradikardiyanın təyin edilməsi simptomları həll edə bilər.
Göğüs ağrısı və nəfəs darlığı hemodinamik olaraq sabit ya da qeyri-sabit bradikardiyaya müşayiət edilə bilər. Stabil olmayan bradikardiyada, perfüzyonun olmaması sinə ağrısı və ya nefes darlığının səbəbi ola bilər.
Stabil bradikardiyada digər ürək xəstəlikləri həm simptomlara, həm də bradikardiyaya səbəb ola bilər. Bəzi təcili tibbi xidmət sistemlərində yalnız müşayiət olunan simptomlar sinə ağrısı və ya nəfəs darlığı olduqda bradikardiyi sabit hesab edir. Digər sistemlər onu qeyri-sabit hesab edirlər. Paramedics həmişə yerli protokollarına riayət etməlidirlər.
Atrioventriküler Blok (AVB)
Bradikardiya atrioventriküler (AV) nodu vasitəsilə zəif ötürülmənin nəticəsi ola bilər ki, bu da ürəyin atriyadan (yuxarı iki kameradan) ventriküllərə (aşağıda iki kameraya) müqavilə bağladığını bildirir. AV nodu, qanın atriyadan sıxılmasını və qarınqalmaları tamamilə doldurmaq üçün vaxt vermək üçün impulsun keçirilməsində minuscula fasilə təmin edir. Duraklamadan sonra impuls onun Bundle'ini və Purkinje liflərinə göndərilir , burada qarışqaların müqavilələrə səbəb olur və qan damarlara daxil olur (pulse). Ürək blokları (AVB üçün bir müddət) üç dərəcə gəlir.
Birinci dərəcə AVB , AV nodu yaradılmasının nəzərdə tutulduğu təbii fasilə artırır. Birinci dərəcə AVB, əgər varsa, ürək dərəcəsinə çox təsir göstərmir. Bu vəziyyətdə dərəcəsi hələ də sol atriyumdakı sinus nodu ilə müəyyən edilir.
Ən birinci dərəcəli bloklar zərərsiz hesab olunur.
İkinci dərəcəli AVB iki növü var:
- İkinci dərəcəli I tipi (həmçinin Wenckebach kimi tanınır ) bir impulsun atriumdan ventriküllərə qədər gəlmədiyi qədər AV nodu vasitəsilə ötürülmənin mütərəqqi yavaşlamasıdır. Bu baş verdikdən sonra ötürülmə daha sürətli başlayır və sonra da tədricən yavaşlayır. Düşmüş impulslar tez-tez baş verərsə, BPM-ni 50-dən aza endirə bilər. Məsələn, xəstənin növü 1-ci ikinci dərəcəli AVB və hər üçüncü ürək döyünməsi baş vermirsə, sinus nodu dəqiqədə 70 impuls göndərir, nəticədə nəbz nisbəti 46 dəqiqə olacaq.
- II dərəcəli II tip I tipi kimi irəliləməyən deyil, lakin AV nodu və qaçırılmış bir beat vasitəsilə aparılmayan bəzi impulslara gətirib çıxarır. Qaçırılan atışlar bir nümunədə və ya təsadüfi şəkildə baş verə bilər. Hər iki halda, dəqiqədə kifayət qədər atışların itməsi nəbzin 50 BPM-dən az olmasına səbəb ola bilər və bradikardiya sayılacaq.
Üçüncü dərəcə AVB ( tam AVB və ya tam ürək bloku da adlandırılır) pulsların AV nodu ilə görünməyəcəyi zaman meydana gəlir. Bu vəziyyətdə atria sinus noduun nağılına döyəcək, lakin ventriküllər öz işlərini görəcəklər. İzləmək üçün daha sürətli peyvənd olunmayan ventriküller, bir yerdə 20-40 BPM arasında qalacaq, bradikardiya sayılmaq üçün kifayət qədər yavaş olur. Tam blok adlandırılmasına baxmayaraq, üçüncü dərəcə AVB zamanı AV nodu vasitəsilə hələ də bir ötürmə ola bilər. İletim çox yavaşsa, ventriküller bir şeyin gelip gelmediğini görmek üçün beklemeyecek ve iletim tamamen engellenmişse eyni şekilde davranacaklar. Atropin tam ürək blokları üçün sınaqdan keçirilməsinin olub-olmamasının müzakirə edildiyi zaman bu nüans çox vacibdir.
Semptomatik Bradikardiyanın müalicəsi
Stabil bradikardiya bradikardiyanın əsas səbəbini müalicə etməklə həll edilir. Əgər kəskin miokard infarktı (AMİ) ilə əlaqəli olsa, AMİ-nin müalicəsi bradikardiyaya müsbət təsir göstərməlidir. İlaçla əlaqəli olsa, dərmanı aradan qaldırmaq və ya düzəltmək kömək etməlidir.
Stabil olmayan bradikardiya birbaşa müalicə edilməlidir. Təmizlənməmiş, hemodinamik cəhətdən qeyri-sabit bradikardiya nəzarətdən spiral ola bilər - perfüzyonun olmaması daha da kardiyak qan axını təsir edə bilər. Beyində azalmış perfüzyon, vuruşa, başgicəllənməyə və ya qarışıqlığa səbəb ola bilər.
Stabil olmayan simptomatik bradikardiyanı müalicə etmək üçün üç yol vardır: ürək-damar sistemində maye həcmini artıraraq, kanları həyati orqanlara doğru itələmək üçün periferik qan damarlarını məhdudlaşdırmaq və ya ürək dərəcəsini artırmaqla qan təzyiqi (və buna görə perfüzyonu) artırın. Ən müvəffəqiyyətli müalicə, üçü bir yerdə istifadə edir.
Təməllənmiş IV fluidinin bolluğu qan təzyiqi artırmaq və perfuziyanı yaxşılaşdırmağa kömək edə bilər. Dopamin kimi simpomatomimetik preparatlar, qanı kənardan uzaqlaşdırır və təzyiqi özünə, xüsusən də beyin və ürəyə yönəldə bilər. Sympathomimetic dərmanlar da mümkün olan ən doğrudan müalicə olan ürək dərəcəsini artırmağa kömək edə bilər. Çox hallarda, ürək səviyyəsində əhəmiyyətli artımlar yalnız atropin sulfat və ya terapevtik pacing tətbiq edilməsindən yaranır.
Və indi, müzakirə.
Atropin və ya transkütan pacing
Amerika Ürək Dərnəyi, atropin sulfatını, AVB və ya olmasından asılı olmayaraq, simptomatik bradikardiya üçün müalicənin ilk xətti olaraq tövsiyə edir. Ümumiyyətlə, atropin AV nodu vasitəsilə ötürülməni yaxşılaşdırarkən, tam ürək bloku üçün heç bir şey etməyəcəkdir.
Transkutan pacing (sinə və / və ya geri qapaqdakı yapışqan yamaqları ilə xaricdə müvəqqəti olaraq elektrikli pacemaker tətbiq etmək qabiliyyəti) sahəsində feldşerlər mövcud olduqda, atropinin istifadəsinə etiraz etməyə başladılar. Verilən bir neçə səbəb var. Ən ümumi səbəbi atropinin ürək əzələsində oksigen istifadə etməsini artırmasıdır və bu da AMİ-ni pisləşdirə bilər. Verilən ikinci ən əsas səbəb atropinin tam ürək bloklarına təsir etməməsi.
Bununla yanaşı, hər hansı bir səbəbə baxılmır. Atropin simptomatik bradikardiya üçün tətbiq edildiyi zaman, miyokard infarktını pisləşdirən yayılmış bir sübut yoxdur. Ayrıca, tam AVB EKG ilə müəyyənləşdirmək üçün nisbətən asan olan çox nadir bir vəziyyətdir. Üçüncü dərəcə AVB yanlış təsbit edilmiş və ya dəqiq olmayan və atropin tətbiq edilsə belə, ən pis şəkildə ürək dərəcəsinə heç bir dəyişiklik olmayacaq və ən yaxşı şəkildə yaxşılaşma olacaqdır.
Atropin istifadə etmək istəməməsi prekospital quruluşda transkutan pacingin tətbiq oluna biləcəyini və bir neçə yan təsiri ilə yaxşı bir müalicə olduğunu düşünməklə daha da pisləşir. Praktikada TCP tez-tez paramediklər tərəfindən səhv tətbiq olunur və xəstələr həm də peyvəndin "tutmaq" olduğuna inanırlar (ventriküler kontraksiyon və hər irəli impuls üçün bir nəbz). TCP-nin istifadə edilməsi düzgün olmayan tətbiq üçün əhəmiyyətli potensiala malik olan yüksək kəsirli, aşağı tezlikli bacarıqdır.
Aşağı xətt: Edisondan əvvəl tibb
Mnemonik ağır təcili tibbi xidmət sahələrində, bu müzakirə qeyri-sabit bradikardiyanın müalicəsində Edison (elektrik) və ya dərman (atropin) istifadə etməməsi kimi tez-tez edilir. Bənzər bir müzakirə - müzakirə hissəsi olmadan, Edison və ya qeyri-sabit taşikardiya üçün dərmanı istifadə etmək olub.
Yadda tutmaq lazım olan ən yaxşı şey, Amerika Ürək Dərnəyini təqib etmək və atropinə bir cəhd verməkdir. Sübutlar xəstəyə zərər verməyəcəyini göstərir. Atropin işə gedirsə, adətən bir dəqiqə ərzində tətbiq olunur. Əgər iki doza və iki dəqiqə sonra atropin hiylə yoxsa, onda TCP-ə keçmək vaxtıdır.
> Mənbələr:
> Brady WJ Jr, Harrigan RA. Bronkardiya və atrioventrikulyar blokun diaqnozu və idarə edilməsi, kəskin koronar iskemi ilə əlaqəli. Təcili Med Klinik North Am . 2001 May; 19 (2): 371-84, xi-xii. Baxış-icmal.
Brady WJ, Swart G, DeBehnke DJ, Ma OJ, Aufderheide TP. Hemodinamik qeyri-sabit bradikardiya və atrioventrikulyar blokun müalicəsində atropinin effektivliyi: əvvəlcədən xəstəxana və təcili yardım şöbələri. Reanimasiya . 1999 İyun; 41 (1): 47-55.
> Morrison LJ, Long J, Vermeulen M, Schwartz B, Sawadsky B, Frank J, Cameron B, Burgess R, Shield J, Bagley P, Mausz V, Brewer JE, Dorian P. Randomizə nəzarət edilən fizibilite sınaqları, əvvəlcədən xəstəliyə nisbətən ənənəvi müalicəyə qarşı: "PrePACE". Reanimasiya . 2008 Mar; 76 (3): 341-9. Epub 2007 Oct 22.
> Sherbino J, Verbeek PR, MacDonald RD, Sawadsky BV, McDonald AC, Morrison LJ. Semptomatik bradikardiya və ya bradyasistolik ürək həbs üçün prekastanal transkutan kardiyak pacing: sistematik bir baxış. Reanimasiya . 2006 Aug; 70 (2): 193-200. Epub 2006 30 iyun.
> Swart G, Brady WJ Jr, DeBehnke DJ, MA OJ, Aufderheide TP. Hemodinamik olaraq qeyri-sabit bradyarrhythmia ilə mürəkkəb olan kəskin miyokard infarktası: atropin ilə əvvəlcədən xəstəxanada və ED-də müalicə. Am J Emerg Med . 1999 Nov; 17 (7): 647-52.