Müşahidə Təlimatları necə işləyir?
Sağlamlıq sığorta şirkətləri, Medicare və xəstəxanalar daima pul qənaət yollarını axtarırlar. Müşahidə qaydalarından istifadə edərək müşahidə statusunu təyin etmək onlara pul qazandıran, lakin daha çox xərcləməyə səbəb ola bilər.
Xəstəxanaya yerləşdirildikdə, yataq otağına qəbul edilmiş və ya müşahidə statusunu qoyub qoymadığınızı bilmək maliyyə baxımından vacibdir.
İşdə vacibdir və nə edəcəyik.
Müşahidə Vəziyyəti Nədir?
Xəstəxanaya yerləşdirildikdə, yataq vəziyyəti və ya müşahidə statusu təyin olunur. Yüksək texniki, qabiliyyətli qayğı tələb edən ağır problemləriniz varsa, xəstə statusunuz təyin olunur.
Əgər xəstəliyə qəbul olmağı tələb etmək üçün kifayət qədər xəstə deyilsinizsə, həkiminizin ofisində qayğı almaq üçün çox xəstə olduqda müşahidə statusunuz təyin olunur. Və ya həkimlər tam olaraq nə qədər xəstə olduğuna əmin olmadıqda müşahidə statusuna təyin edilə bilər. Onlar xəstəxanada sizi müşahidə edə bilər və xəstə olsanız, yaxud yaxşılaşsanız evə getməyiniz vəziyyətində yataqda olursunuz.
Gözləmə vəziyyəti və ya yataq vəziyyətini təyin etdiyimi necə bilirəm?
Müşahidə xəstələri bir ayaqda müalicə növü olduğundan, bəzi xəstəxanalarda müşahidə xəstələri üçün xüsusi bir gözləmə sahəsi və ya xəstəxananın qanadı var. Ancaq bir çox xəstəxana müşahidə xəstələrini yataqxanalarda eyni otaqlara yerləşdirdi.
Bu, bir yataq və ya müşahidə xəstəsi olduğunuzu söyləmək çətinləşdirir. Güman edirəm ki, normal bir xəstəxana otağında, ya da yataqxanada deyil, yataqxanada olduğunuzda, stasionar olursunuz.
Bir neçə gündür xəstəxanada olduğunuzdan bəri yataq olduğunuzu düşünməyin.
Müşahidə qısa müddətə nəzərdə tutulsa da, həmişə belə bir şəkildə işləmir.
Bilmək üçün yeganə yoldur soruşmaqdır .
Mənim müşahidə və ya yataq statusu necə təyin edilib?
Xəstəxanalar və həkimlər yalnız bir statusa və ya digərinə bir şey vermirlər, çünki bir vəziyyət daha yaxşı görünür və ya müəyyən bir vəziyyətə təyin edilməsini istəmisiniz. Bunun əvəzinə, stasionar statusuna kim təyin edilmiş və müşahidə statusuna təyin edilmiş olan Medicare Benefit Policy Manual-də dərc edilmiş milli təlimatlar mövcuddur.
Bu təlimatlar qeyri-müəyyən, lakin mürəkkəbdir və hər il dəyişə bilər, belə ki, əksər xəstəxanalar və sığorta şirkətləri hər xəstəyə təlimatların tətbiq olunmasına kömək etmək üçün meyarlar dərc edən xidmətdən istifadə edirlər. Ən məşhur xidmətlərdən ikisi McKesson'un InterQual Kriteriyası və Milliman Qulluq Təlimatlarıdır.
Bu stasionar və müşahidə qaydalar adətən iki müxtəlif növ meyarlara cavab verir. Birinci meyar xəstəliyin şiddətidir: yataq xəstəliyinə ehtiyac duyulacaq qədər xəstəliyiniz varmı?
İkinci meyar tələb etdiyiniz xidmətlərin sıxlığıdır: kifayət qədər sıx və ya xəstəxananın müalicəni təhlükəsiz ala biləcəyi yeganə yer olduğuna dair lazımlı müalicə mi?
Hər bir meyar nöqtəsində qan testi nəticələri , xronometr tapıntıları , fiziki imtahan tapıntıları və təyin etdiyiniz müalicələrin növləri kimi şeyləri əhatə edə biləcək çox xüsusi qiymətləndirmə nöqtələrindən birinə çevrilmişdir.
Xəstəxanaya yerləşdirildikdə, xəstəxananın müdiri və ya istifadə nəzərdən baxıcısı, həkiminizin tapıntılarını, sizin diaqnozunuzu, testlərinizdən və tədqiqlərinizin nəticələrini və qaydalarla müqayisə olunduğunuz müayinəni müqayisə edərək, vəziyyəti qiymətləndirəcəkdir. O, həkiminizə ya müşahidə statusuna və ya stasionar vəziyyətə təyin etmək üçün bu təlimatları istifadə edəcəkdir.
Niyə Müşahidə Vəziyyəti və ya Yaddaş Vəziyyəti Mənə Mükəmməl olmalıdır?
Əgər bir stasionar iseniz, Medicare və ya sağlamlıq sığortası şirkəti müşahidə statusu təyin olunduğunu təyin edərsə, bütün yataqdakı xəstəxanada qalma müddətini ödəməkdən imtina edə bilər.
Xəstəxananın iddiasını təqdim etmədiyi və sığorta şirkətinin xəstəxanaya yerləşdirildikdən sonra həftələr və hətta bir neçə aydan sonra ittiham etməyəcəyi ehtimalını bu qədər aşkar etməyəcəksiniz.
Əslində, Medicare və Medicaid Services Mərkəzləri şirkətləri, müşahidə statusuna baxıla biləcək yataq xəstəliyini qəbul etmək məqsədilə Medicare xəstələrinin xəstəxanaya yerləşdirilməsini qeyd edirlər. Bu, aydan və ya hətta ildən sonra baş verir. Sonra, Medicare, qəbul üçün xəstəxanaya ödənilən bütün pulları geri alır.
Xəstəxanalar bu qaydalara yaxından əməl etməyə çalışırlar, çünki bu, ən asan və ən universal şəkildə qəbul etdiyiniz səbəbi müəyyənləşdirməkdir. Məsələn, sağlamlıq sığortası şirkəti və ya Medicare sizin şikayətinizdən imtina etsə, çünki xəstə vəziyyətdən daha çox müşahidə statusunda olmalı olduğunuzu təyin edərsə, xəstəxana siz təyin olunmuş statusunuz üçün InterQual və ya Milliman qaydalarına cavab verdiyinizi göstərərək bu inkarla mübarizə aparacaq . Xəstəxananın qaydalarına yaxından əməl etmədiyi təqdirdə, ittihamları rədd edir.
Lakin, əgər xəstəliyin vəziyyətindən daha çox müşahidə statusuna sahibsinizsə, sığortalının bütün iddialarınızı inkar etməsi ehtimalı az olmasına baxmayaraq, hələ də maliyyə xərcləri ola bilər. Əksər hallarda, poliklinika xidmətləri üçün xərclərin payı yataqda iştirak üçün xərclərin payından daha böyükdür.
Müşahidə xəstələri bir ayaqda müalicə növü olduğundan, onların qanunları Medicare Part B- də və ya onların sağlamlıq sığortası siyasətinin poliklinika xidmətlərinin bir hissəsi deyil, Medicare Part A-nın və ya onların sağlamlıq sığortası siyasətinin xəstəxanaya yerləşdirilməsindən ibarətdir. Ambulator əhatə dairəsi xəstəliyin əhatə dairəsinə nisbətən daha yüksək coinsurance dərəcələrinə malik ola bilər (Medicare'da olduğunuzda, xüsusən də əgər B hissəsi, Medigap planı və ya Medicare Advantage olmadığı təqdirdə heç bir mobil cipi ilə coinsurance var). Beləliklə, qanun layihəsinin daha böyük bir hissəsini müşahidə xidmətlərinə görə yatırdığınızdan daha çox ödəyə bilərsiniz.
Əgər Medicare'da olursanız, müşahidə statusu, xəstəxanada qaldıqdan sonra bərpa üçün qocalar evinə getmək lazımdırsa, daha çox xərcləməyəcəkdir. Medicare, genellikle kısa bir süre bakım evinde fiziki tedavi kimi hizmetler üçün ödüyor. Əgər üç gün yatarkən, bu fayda üçün yalnız xeyirli olursunuz. Üç gündür müşahidə statusunuzda olmağınız vəziyyətində deyilsiniz.
Bu, qocalar evinə və rehabilitasiya xidmətlərinə özünüzü ödəmək məcburiyyətindəsiniz. Bu fakturanın bir neçə min dollar olmasını gözləmək olar.
İki gecə qaydası
2013-ci ildə Medicare və Medicaid Services Mərkəzləri (CMS) xəstələrin xəstə kimi qəbul edilməsini və Medicare Part A (hospitalizasiya) altında B hissəsindən çox (xəstəlik) qəbul edilməsini daha da müəyyənləşdirməyə kömək edən "iki gecə yarısı qayda" ). Qaydada bildirilir ki, qəbuledici həkim xəstənin ən azı iki səhər yeməyi əhatə edən bir müddət ərzində xəstəxanada olmasını gözlədiyini nəzərə alsaq, qayğı Medicare Part A altında ödənilə bilər.
2015-ci ildə CMS, gecə-gündüz istisna olmaqla, vəziyyətin müəyyənləşdirilməsi üçün daha çox rahatlıq təmin etməlidir. Yeni təlimatlar, ümumiyyətlə, Medicare Part A tətbiqindən əvvəl ən azı iki səhər yeməyi əhatə edən bir xəstəxanada qalmağa çağırırlar, lakin həkim mülahizəsi üçün də bir neçə kəpək otağını tərk edirlər. Həkər xəstəliyin müalicəsi xəstəliyin qaldıqdan sonra, xəstəliyin qaldığı iki gündən az olma ehtimalı olsa da, həkim hələ xəstəni stasionar olaraq qəbul etməyə üstünlük verə bilər.
Stasionar vəziyyət üçün mübarizə aparmalı və ya müşahidə statusunu həll etməliyəm?
Bu sinir bozucu olmasına baxmayaraq, müşahidə statusu üçün məskunlaşmaq və ya stasionar vəziyyət üçün mübarizə aparmaq məsələsi deyil, çünki bu, düzgün vəziyyətdə olduğunuza və bütçənizin nə olduğunu anlamağa çalışırsınız.
Özünüzü müşahidə statusunun kriteriyalarına uyğunlaşdırdığınızda, özünüzü stasionar vəziyyətə təyin etmək tələb etmək, sizin əmək haqqı xərclərinizin ambulatoriya baxımına (müşahidə statusu) daha yüksək olması halında sizə pul qənaət edə bilər kimi görünə bilər və stasionar müalicəyə təyin edilməsi mütləq faydalıdır Medicare'da olduğunuzda və daha sonra ixtisaslı bir bakım yerinde bakım lazım olacaqsınız. Xatırladaq ki, sağlamlıq sığortası şirkəti yataq statusunda yanlış təyin olunduğunuzu təyin edərsə xəstəxana fakturasını ödəməkdən imtina edə bilər. Xəstə vəziyyətinə dair qaydalara uyğun gəlmədikdən sonra, nə də siz, nə də xəstəxana bu iddianın inkarına qarşı mübarizə aparmağı bacaracaqsınız.
Yəni, müalicə statusu deyil, müşahidə vəziyyətində olmalısınız deyə qərar vermək üçün hansı xüsusi qaydalar tətbiq olunduğunu soruşmaq müdrikdir. Həmin diaqnozla müalicə üsullarının, test nəticələrinin və ya əlamətlərin sizə stasionar vəziyyətdə qalacaqlarını xahiş edə bilərsiniz. Əlavə olaraq, müşahidə statusunda və ya yataqda olduğunuzdan asılı olmayaraq cibinizdə xərclərinizi qiymətləndirə bilən göndərmə ofisindən kimsə ilə danışmaq istəyə bilərsiniz.
Bunu özünüz üçün çox xəstəliyiniz varsa, etibarlı ailə üzvünə, dostunuza və ya xəstə vəkilinizə bu sualları sizin üçün soruşmaq və cavabları təqib etmək üçün icazə verə bilərsiniz.
Mənbələr:
Medicare və Medicaid Xidmətləri Mərkəzləri, Fact Sheet: İki Midnight Rule, 10-30-2015.