Əlverişli Qayğı Qanununun Xeyr Cavab Maddəsi ilə Təcrübə Yasak Oldu
Hüquqi dünyada imtina, iki tərəf arasındakı müqavilənin bitməməsidir, müqavilənin iki tərəfini isə müqavilə və ya əməliyyat etdikləri yerə qaytarmaq üçün geri qaytarır.
Bir sığorta şəhadətnaməsi sığorta şirkəti tərəfindən retroaktiv olaraq ləğv olunduqda istifadə edilən müddətdir. Xəstə fırıldaqçılıq etdikdə və ya xəstə sağlamlıq sığortası planında qadağan edilmiş bir şəkildə maddi həqiqətdən qəsdən yalan danışdıqda, yalnız bu Qanuna uyğun olaraq Affordable Care Aktı altında bunu edə bilərlər.
Digər hallarda, sığorta şirkətinin geri qaytarılması üçün qanunsuzdur.
Xatırladaq ki, əhatə dairəsi xəstənin xərcləri üçün məsuliyyət daşıyan siyasətin başlanğıcından çıxarılır. Ümumiyyətlə, onların mükafat məbləğləri geri qaytarılır.
ACA-nın əhatə dairəsinin təmin edilməməsindən imtina
Federal Saziş 45 CFR 147.128: Əlavələrə dair Qaydalara əsasən Affordable Care Aktı altında (saxtakarlıq və faktları qəsdən səhv təqdim etmək istisna olmaqla) təkrar istifadələr qadağandır. 23 sentyabr 2010-cu il tarixində və ya ondan sonra başlayan plan illərinə təsir etmişdir.
Praktikada Affordable Care Aktı altında əvvəlcədən mövcud şərtlərə baxmayaraq əhatə dairəsinin təmin edilməsi tələbi sığorta şirkətlərinin yüksək qiymətli xəstələr üçün siyasətdən imtina etməsi üçün stimulun çoxunu aradan qaldırdı. Xidmət şərtləri qarşısında əvvəllər mövcud vəziyyətin açıqlanmasını tələb edə bilər və əhatə dairəsini rədd etmək və ya daha yüksək bir haqqı ödəmək qabiliyyətinə malik olduqları halda, bunu artıq edə bilməzlər.
Əvvəllər xəstələr tibbi şəraitə yalvarmaq və açıqlamağa təşviq etmişdilər və sığorta şirkətləri qeyri-açıqlamalar üçün diqqətlə axtarmağa və onları saxtakarlıq etməyə çağırdılar.
Sığorta şirkətləri boşanma barədə məlumat verməməsi və əvvəlki həyat yoldaşının plan üzrə fayda əldə etməyi davam etdirməsi kimi digər qəsdən yanlış təqdimatlar üçün də xitam verə bilər.
Sığortaçının aldatma niyyətini sübut etməsi lazımdır.
ACA əvvəldən təkrar ittihamları
Yenidən sorğu-suallar tez-tez səhiyyə islahatının inkişafında müzakirə olundu. Tibbi sığorta şirkətləri, xərcləri ödəmək məqsədilə, ödəniş etmək istədiklərinə görə daha bahalı olan bir sığortalı xəstənin əhatə dairəsinə düşməyi qərara alacaqlar.
Xəstə xəstə olduqdan sonra, sığortaçı əhatə dairəsi ilə bağlı orijinal ərizəsini diqqətlə nəzərdən keçirəcək, uyğunsuzluğunu tapmalıdır (sonra da), sığortalı xəstənin ərizə ilə bağlı yalan olduğunu iddia edir. Sığortaçı iddianın düşməsi üçün qanuni icazə verdi. Bəzi sığorta şirkətləri yüksək qiymətə çevriləcək bir vəziyyət üçün diaqnozu alan xəstələr üçün proqram avtomatik olaraq fırıldaqçılıq tədqiqatlarını hazırladılar.
Müraciətlərinə qəsdən yalan söyləyən və sığortalıya aid olmayan uyğunsuzluqlar aşkar edən xəstələr üçün hazırlanmış problemlər. Məsələn, Texasda bir vəziyyətdə, döş xərçəngi inkişaf etdirildikdən sonra qadınların əhatə dairəsi düşdü. Sığortaçı, birbaşa əlaqəsi olmayan sızanaq üçün dermatoloqa səfərini açıqlayamadığını iddia edərək onun əhatə dairəsini ləğv etdi.
Bir müddət müddətində mükafatlarını ödəyən xəstələr üçün daha problemlər yarandı, lakin xəstə olduqdan sonra onların əhatə dairəsi azaldı.
Sığortaçı, sistemə girəndən sonra siyasətin nəzərdən keçirilməsini narahat etmədi. Pul topladılar, amma söz verdikləri xidmətləri təmin etmirdi. Bu "xəstə olduğunuz zaman düşmə" praktikası artıq Affordable Care Qanununun heç bir təkrar bəndinə tabedir.
Bu cür sui-istifadələrin davam edəcəyini və tətbiqin sona yetirilməsi üçün daha çox qanunvericiliyin tələb olunduğunu bildirəcəkdir.