Prostat bezinin anatomik yerləşməsi məsafədən və rektumun millimetrində yerləşdirilib, ürologların bədənin ətrafında geniş bir margin kəsməməsi deməkdir. Qəbilə və ya rektuma dilimləmə bir seçim deyil. Təəssüf ki, əgər xəstənin xərçəngi xərçəngin kəsilməsi deyil, kapsuldan böyüyərsə, cərrahın bezini çıxarmaq cəhdi zamanı xərçəngdən keçmək məcburiyyətində qalacaq.
Bu baş verdikdə "müsbət margin" adlanır.
Kanser arxasında qalmaq, əlbəttə, həddən artıq uğursuzluqdur. Axı, əgər xərçəng tamamilə aradan qaldırıla bilməzsə, niyə əməliyyat edilir? Əslində, əməliyyatdan əvvəl həmişə xərçəng dərəcəsi haqqında qeyri-müəyyənlik var. Əməliyyat zamanı prostatın xaricində olan mikroskopik xəstəlik çılpaq gözlə görünməzdir. Unutmayın ki, bütün xərçənglər həyati təhlükəsi və cərrahi əməliyyatlar kimi qəbul edilərkən, cərrahi prostatın aradan qaldırılması sənəti əvvəlki dövrdə inkişaf etdirildi. Bundan sonra radiasiya texnologiyası olduqca aşağı idi. Müalicə dərəcələri radiasiya ilə daha aşağı idi və zəhərli yan təsirləri daha da pisləşdi.
3T multiparametrik MR ilə müasir görüntüləmə əməliyyatdan əvvəl həyata keçirilmişdir, amma mükəmməl deyil, cərrahi planlaşdırma səviyyəsini artırmaq üçün potensiala malikdir. Təəssüf ki, hər il əməliyyat aparan 70,000 kişinin yalnız bir azlığı əməliyyatdan əvvəl cərrahi planlaşdırma üçün tarama edərək faydalanır.
İnşallah bu siyasət dəyişəcək.
Yuxarıda göstərilən anatomik şərtlərə görə, xərçəng, orta hesabla, xəstənin cəsədində vaxtın 10-dan 50-ə qədər yerində qalır. Əməliyyatdan bir neçə gün sonra müsbət margin əvvəlcə xəstənin diqqətinə gəlir. Prostatın çıxarıldıqdan sonra laboratoriyada xüsusi bir həkim tərəfindən patolog olaraq adlanır.
Prostat əvvəlcə bir bənövşəyi mürəkkəbə buraxaraq mikroskopik qiymətləndirmə üçün hazırlanır və bədənin bütün xarici təbəqəsi örtülür. Sonra bədənin xərçəngin olduğu bədənin sahəsinə xüsusi diqqət yetirməklə yatay şəkildə nazik bölgələrə dilimlənir. Patolog mütləq mikroskop altında keçirməklə bədənin kənarına xüsusi diqqət yetirir. Əgər şiş bir mürəkkəb sahəyə qarşı "işıqlandırılırsa" müşahidə olunursa, əməliyyat zamanı şöbənin skalpel şişindən kəsilər və şişinin xəstənin orqanına arxasındası deməkdir.
Gleason hesabına və müsbət marjların dərəcəsinə görə müsbət margin varlığı az və ya çox ciddi ola bilər. İdarə heyətinin tərkibində, müsbət marjlı kişilərdə gələcək xərçənglərin relapslarının orta təhlükəsi təxminən 50 faiz təşkil edir. Lakin, Gleason hesabı yüksək olduqda və ya müsbət marjlar geniş olduqda, gələcək relapsın riski yüzdə 100-ə yaxınlaşa bilər.
Margins pozitiv olduqda daha müalicə
Marjın müsbət olduğu zaman əməliyyatdan sonra müalicə etmək qərarına gəlmək çətin ola bilər. Bir seçim PSA səviyyələrini yaxından təqib edərkən vəziyyəti sadəcə müşahidə etməkdir. Bu yanaşma Gleason hesabının aşağı və daha az geniş müsbət marjin olduğu zaman daha cəlbedicidir.
Remisiyada qalmış kişilər radiasiyadan tamamilə müalicə ilə əlaqəli yan təsirlərdən qaçınmaq olar. Bundan əlavə, sürətlə irəliləyən texnologiyanın bu dövründə, yolun aşağı artan PSA ilində gecikmiş müalicə alan kişilər babanı daha az zəhərli və daha təsirli olan təkmilləşdirilmiş terapiyanın bir dövrü ola bilər.
Müşahidə etməyi qərara alan kişilər üçün PSA-nın monitorinqi ultrasensiv texnologiya ilə həyata keçirilməlidir. Sonra PSA yüksəlirsə, müalicə çox erkən mərhələdə başlana bilər, PSA hələ də 0,1-dən azdır. Müalicənin PSA-nın daha aşağı səviyyədə başladığı zaman müalicə dərəcələri yaxşıdır.
Cərrahi marginlər pozitiv olduqda, bir sıra tədqiqatlar göstərir ki, prostat fossasına dərhal radiasiya relapsın dərəcələrini azaldacaq və onillikdə sağalma dərəcələrini bir qədər yaxşılaşdıra bilər. Lakin, kişilərin yalnız 50% -i relaksasiya edəcəyindən, radiasiya başlamazdan əvvəl PSA artımının sübutunu gözləyən əsaslı bir alternativ ola bilər. Ümumiyyətlə, monitorinq prosesi hər üç ayda bir PSA yoxlamasından ibarətdir. PSA 0,1 və ya 0,2-dən yuxarı qaldıqda radiasiya başlanır.
Radiasiya əməliyyatdan sonra yerli relapsın idarə olunması üçün ən çox rast gəlinən müalicədir. Radiasiya tez-tez təsirli olmasına baxmayaraq, orqanizmin başqa bir sahədə prostat fossası xaricində mikroskopik metastazların ehtimalı nəzərə alınmalıdır. Xəstəliyin yayıldığı təqdirdə təkbaşına radiasiya müalicə olmayacaqdır. Təəssüf ki, mikroskopik metastazın varlığı və ya olmaması ilə bağlı son bir qərar heç vaxt müəyyən ola bilməz. Heç bir texnologiya mütəmadi olaraq mikroskopik xəstəliyin yüzdə 100 dəqiqliyi ilə algılanır.
Təcrübəli mütəxəssislər mikroskopik metastazların Gleason skorunun yüksək olduğu və müsbət cərrahi marqınların daha geniş olduğu zaman mövcud olma ehtimalının daha çox olduğu təcrübəsi ilə öyrənmişlər. Bu hallarda radiasiya sahəsi lenf nodlarını əhatə etmək üçün genişləndirilməlidir. Lupron ilə birlikdə hormon terapiyası da məsləhət görülür.
Birden çox Pozitif Marjinler
Dərhal müalicə olmadan prostat xərçəngi monitorinqi çoxlu müsbət marjinal olan kişilər üçün uyğun deyil. Birdən çox marjinlər adətən xərçəngin böyük və yüksək dərəcəli olduğunu göstərir. Bu vəziyyətdə bir monitorinq proqramı uyğun deyil, çünki təcavüzkar xərçənglər demək olar ki, hər zaman bir dəfə təkrarlanacaqdır. Gecikmə müalicəsi sadəcə xərçəng böyüməsi və yayılması üçün daha çox vaxt yaradır.
Əməliyyatdan sonra bir çox müsbət marjinli kişilər radiasiya, hormon terapiyası və hətta kemoterapiyanı ehtiva edən multimodallik müalicə üsulu ilə idarə edilməlidir. Əsasən xəstəliyin müalicəsi üçün təcavüzkar, son səy göstərmə vaxtıdır. Tövsiyə olunacaq dəqiq protokol kimi mütəxəssislər arasında əhəmiyyətli bir dəyişiklik var. Lakin, ümumiyyətlə, müalicə proqramları yüksək riskli, yeni təyin olunan xəstəliyin idarə olunma üsulunu təqlid edirlər (aşağıda bax). Tədqiqat proqramları da Xtandi və ya Zytiga kimi daha güclü hormonal maddələrin əlavə olunmasını və ya Taxotere ilə 4 ilə 6 arasında kemoterapi dövrünə əlavə olunmasını nəzərdən keçirir.
Müalicəyə başlamazdan əvvəl əməliyyatdan bir neçə ay gözləmək yaxşı bir fikirdir. Bu müalicəyə başlamazdan əvvəl müalicə müddəti təmin edir və inşallah sidik nəzarətinin bərpasına imkan verəcəkdir. Erektil funksiyanı bərpa edəcəyinə ümidlə, daha iki il tələb oluna bilən bir proses adətən ehtiyatlı deyil. Lupron və Casodex ilə hormon müalicəsi başlanmış və 12-18 ay davam etmişdir. Pelvik lenf nodlarını müalicə edən bir təcrübə radiasiya terapevisi ilə məsləhətləşmə də əldə edilir.
Çoxlu müsbət margin olan kişilər üçün adi məsləhət, prostat fossasına və pelvik lenf nodlarına yönəldilən radiasiya terapiyasını başlatmaqdır. Pelvik düyünlər yayılmaq üçün xərçəng üçün ilk sıçrayış nöqtəsidir. Radiasiya Lupron və Casodex'in başlamasından təxminən 60 gün sonra başlayır. (Hormon müalicəsi bir sıra potensial yan təsirlərlə əlaqələndirilir, bəziləri dərmanlarla, dietə və məşqlərlə azaldıla bilər). Mən bu mövzuda yazdığım bir məqaləni oxumaq istəyən bütün kişilərə təklif edirəm.
Radiasiya və hormon terapiyası tamamlandıqdan sonra davam edən nəzarət lazımdır. Testosteron və PSA səviyyəsi hər üç ayda iki il, sonra isə hər altı ayda növbəti üç il ərzində izlənilir. Normal səviyyələr bərpa edildikdən sonra testosteron izleme dayandıra bilər. Radiasiya olan bütün insanlar, hətta müalicə olunanlar da qişanın və ya rektumun radiasiya ilə bağlı sekonder şişlərinin riski səbəbindən ömürlük illik monitorinqə ehtiyac duyurlar. Bu tip şişlər nadir hallarda, erkən aşkarlanma daha az zəhərli, daha effektiv müalicəyə səbəb olur.