Elektron Sağlamlıq Qeydləri üçün SOAP Formatı

Elektron sağlamlıq rekordu (EHR), səhiyyə xidmətlərinin göstəricilərini xəstə qeydlərinin sənədləşdirilməsi, saxlanması, istifadə edilməsi və paylaşılması vasitəsilə xəstənin qayğılarını effektiv idarə etməyə imkan verir. Elektron sağlamlıq qeydlərinin yüksəlməsindən əvvəl klinisyenler SOAP formatını sənədlərin dəqiq bir şəkildə istifadə etdilər.

1 -

Elektron Səhiyyə Rekoru
Jetta Productions / Getty Images

Tibbi qeyd bir xəstənin tibbi tarixi və qayğısının sistemli sənədləşdirilməsidir. Ümumiyyətlə, şəxsiyyət məlumatı, sağlamlıq tarixçəsi, tibbi müayinənin tapıntıları və göndərmə məlumatlarını əhatə edən xəstənin qorunan sağlamlıq məlumatını (PHI) ehtiva edir. Tipik bir tibbi qeyd daxildir:

SOAP formatını istifadə edən tibbi qeydin bir hissəsi Tərəqqi qeydləri bölməsidir. SOAP subyektiv, obyektiv, qiymətləndirmə, plandır. SOAP formatı hələ ənənəvi tibb qeydləri ilə istifadə olunduğu kimi elektron sağlamlıq qeydləri ilə istifadə edilə bilər.

2 -

S subyektivdir
Office.microsoft.com

S subyektivdir

Subyektiv qeydlər xəstənin sağlamlıq vəziyyəti və ya müalicə planını necə gördüyü barədə fikirlərinə və hisslərinə aiddir. Bu məlumat xəstənin müalicə planları və ya mövcud xəstəliklərə dair suallara cavablarına əsaslanaraq sənədləşdirilməlidir.

Subyektiv məlumatlar aşağıdakılardan ibarətdir:

3 -

O məqsədi var
Adam Berry / Getty Images

O məqsədi var

Nümunəvi qeydlər xəstənin həyati əlamətlərinə, fiziki müayinənin bütün komponentlərinə və laboratoriya nəticələrinə, X-şüalarına və xəstə səfər zamanı aparılan digər testlərə aiddir.

Məqsədli məlumatlar daxildir:

4 -

Qiymətləndirmə üçün bir işdir
John Moore / Getty Images

Qiymətləndirmə üçün bir işdir

Qiymətləndirmə qeydləri xəstənin sağlamlıq vəziyyətinə, həyat tərzinə və ya diaqnozuna səbəb olan subyektiv və obyektiv məlumatları birləşdirir. Qiymətləndirmənin nəticəsi klinisyenin perspektivindən sonuncu səfərdən bəri xəstənin tərəqqisinə dair ümumi məlumatı əhatə edir.

Qiymətləndirmə məlumatları daxildir:

5 -

P Plan üçün
BSIP / UIG / Getty Images

P Plan üçün

Planın qeydləri qiymətləndirmə qeydləri nəticəsində hərəkətin gedişatına aiddir. Planda qeyd edilir ki, həkim nə etməyi planlaşdırır və xəstəni xəstəyə müalicə etmək və ya narahatlıqlarını həll etmək üçün göstəriş verməyi planlaşdırır. Bu, xəstəyə verilən müxtəlif xidmətlər üçün həkim sifarişlərinin sənədlərini əhatə edəcəkdir.

Plan məlumatına aşağıdakılar daxildir:

6 -

Tibbi səhvlərin qarşısını almaq üçün SOAP istifadə edin
Şəkillər John Moore / Getty izni ilə

Tibb bürosunda tibbi səhvlərin baş verməsinin bir çox səbəbi var. Ən təcrübələr sistemə malikdir və ya səhvlərin baş verməsinin qarşısını almaq üçün bir sistemə malik olmalıdır, amma zəif ünsiyyət bir sistem mövcud olduqda tibbi səhvlərin baş verdiyi 1 nömrədir. Tibbi ofis işçiləri, tibb bacıları və həkimlər xəstə hadisələri ünsiyyət üçün ən yaxşı üsul olan sənədlərin əhəmiyyətini başa düşməlidirlər.

Sənədlər yalnız simptomlar, diaqnoz, qayğı, müalicə və dərman vasitələri ilə yanaşı sağlamlıq və təhlükəsizlik məlumatlarına aid problemlər və risklər də tibbi səhvlərin qarşısının alınmasında təsirli ola bilər. Əvvəlki səhvləri və hətta xəstənin narahatlığını sənədləşdirməyi unutmayın. Bütün səhvlər qaçınılmazdır, amma məlumat dəqiq bir şəkildə sənədləşdirildikdə səhiyyə işçiləri əlverişsiz tibbi hadisə baş verməzdən əvvəl səhvləri müəyyən edə və düzəldə bilərlər.

Təcili və ya qeyri-dəqiq xəstə qeydləri və kommunikasiya pozuntuları tibb bürosu və xəstələri üçün ciddi nəticələrə səbəb ola bilər. Bildirilməmiş bir məlumatın vacib bir parçası fəlakətli nəticələrə səbəb ola bilər. Bəzi narahatlıqlar qaçılmazdır, effektiv ünsiyyət xəstələr üçün daha yaxşı nəticələrə və tibbi müayinənin ümumi müvəffəqiyyətinə səbəb ola bilər.