Elektron sağlamlıq rekordu (EHR), səhiyyə xidmətlərinin göstəricilərini xəstə qeydlərinin sənədləşdirilməsi, saxlanması, istifadə edilməsi və paylaşılması vasitəsilə xəstənin qayğılarını effektiv idarə etməyə imkan verir. Elektron sağlamlıq qeydlərinin yüksəlməsindən əvvəl klinisyenler SOAP formatını sənədlərin dəqiq bir şəkildə istifadə etdilər.
1 -
Elektron Səhiyyə RekoruTibbi qeyd bir xəstənin tibbi tarixi və qayğısının sistemli sənədləşdirilməsidir. Ümumiyyətlə, şəxsiyyət məlumatı, sağlamlıq tarixçəsi, tibbi müayinənin tapıntıları və göndərmə məlumatlarını əhatə edən xəstənin qorunan sağlamlıq məlumatını (PHI) ehtiva edir. Tipik bir tibbi qeyd daxildir:
- Xəstə demoqrafiyası
- Maliyyə məlumatları
- Razılaşma və icazələrin forması
- Müalicə tarixi
- Tərəqqi qeydləri
- Həkimin əmrləri və reçeteleri
- Konsullar
- Lab hesabatı
- Radiologiya xəbər verir
- Hemşirelik qeydləri
- İlaçlar siyahısı
- HIPAA Məxfilik Tətbiqləri Bildirişi
SOAP formatını istifadə edən tibbi qeydin bir hissəsi Tərəqqi qeydləri bölməsidir. SOAP subyektiv, obyektiv, qiymətləndirmə, plandır. SOAP formatı hələ ənənəvi tibb qeydləri ilə istifadə olunduğu kimi elektron sağlamlıq qeydləri ilə istifadə edilə bilər.
2 -
S subyektivdirS subyektivdir
Subyektiv qeydlər xəstənin sağlamlıq vəziyyəti və ya müalicə planını necə gördüyü barədə fikirlərinə və hisslərinə aiddir. Bu məlumat xəstənin müalicə planları və ya mövcud xəstəliklərə dair suallara cavablarına əsaslanaraq sənədləşdirilməlidir.
Subyektiv məlumatlar aşağıdakılardan ibarətdir:
- Keçmiş tibbi tarix
- Mövcud xəstəlik tarixi
- Semptomların nəzərdən keçirilməsi
- Sosial tarix
- Ailə Tarixi
3 -
O məqsədi varO məqsədi var
Nümunəvi qeydlər xəstənin həyati əlamətlərinə, fiziki müayinənin bütün komponentlərinə və laboratoriya nəticələrinə, X-şüalarına və xəstə səfər zamanı aparılan digər testlərə aiddir.
Məqsədli məlumatlar daxildir:
- Temperatur, qan təzyiqi, nəbz və tənəffüs
- Ümumi görünüş
- Daxili orqanlar, ekstremiteler və kas-iskelet vəziyyəti
- Nöroloji və psixiatrik şərtlər
- İxtisas üzrə digər məlumatlar
4 -
Qiymətləndirmə üçün bir işdirQiymətləndirmə üçün bir işdir
Qiymətləndirmə qeydləri xəstənin sağlamlıq vəziyyətinə, həyat tərzinə və ya diaqnozuna səbəb olan subyektiv və obyektiv məlumatları birləşdirir. Qiymətləndirmənin nəticəsi klinisyenin perspektivindən sonuncu səfərdən bəri xəstənin tərəqqisinə dair ümumi məlumatı əhatə edir.
Qiymətləndirmə məlumatları daxildir:
- Əsas simptomlar və diaqnoz
- Xəstənin inkişafı
- Fərqli diaqnoz
- Xəstənin əsas təsviri və vəziyyəti təqdim edildi
5 -
P Plan üçünP Plan üçün
Planın qeydləri qiymətləndirmə qeydləri nəticəsində hərəkətin gedişatına aiddir. Planda qeyd edilir ki, həkim nə etməyi planlaşdırır və xəstəni xəstəyə müalicə etmək və ya narahatlıqlarını həll etmək üçün göstəriş verməyi planlaşdırır. Bu, xəstəyə verilən müxtəlif xidmətlər üçün həkim sifarişlərinin sənədlərini əhatə edəcəkdir.
Plan məlumatına aşağıdakılar daxildir:
- Lab testi
- Radiologiya xidmətləri
- Prosedurlar
- Referans məlumatları
- Reçeteler və ya OTC dərmanları
- Xəstə Təhsili
- Digər testlər
6 -
Tibbi səhvlərin qarşısını almaq üçün SOAP istifadə edinTibb bürosunda tibbi səhvlərin baş verməsinin bir çox səbəbi var. Ən təcrübələr sistemə malikdir və ya səhvlərin baş verməsinin qarşısını almaq üçün bir sistemə malik olmalıdır, amma zəif ünsiyyət bir sistem mövcud olduqda tibbi səhvlərin baş verdiyi 1 nömrədir. Tibbi ofis işçiləri, tibb bacıları və həkimlər xəstə hadisələri ünsiyyət üçün ən yaxşı üsul olan sənədlərin əhəmiyyətini başa düşməlidirlər.
Sənədlər yalnız simptomlar, diaqnoz, qayğı, müalicə və dərman vasitələri ilə yanaşı sağlamlıq və təhlükəsizlik məlumatlarına aid problemlər və risklər də tibbi səhvlərin qarşısının alınmasında təsirli ola bilər. Əvvəlki səhvləri və hətta xəstənin narahatlığını sənədləşdirməyi unutmayın. Bütün səhvlər qaçınılmazdır, amma məlumat dəqiq bir şəkildə sənədləşdirildikdə səhiyyə işçiləri əlverişsiz tibbi hadisə baş verməzdən əvvəl səhvləri müəyyən edə və düzəldə bilərlər.
Təcili və ya qeyri-dəqiq xəstə qeydləri və kommunikasiya pozuntuları tibb bürosu və xəstələri üçün ciddi nəticələrə səbəb ola bilər. Bildirilməmiş bir məlumatın vacib bir parçası fəlakətli nəticələrə səbəb ola bilər. Bəzi narahatlıqlar qaçılmazdır, effektiv ünsiyyət xəstələr üçün daha yaxşı nəticələrə və tibbi müayinənin ümumi müvəffəqiyyətinə səbəb ola bilər.