Nə daxildir
Tibbi qeyd bir xəstənin tibbi tarixi və qayğısının sistemli sənədləşdirilməsidir. Ümumiyyətlə, şəxsiyyət məlumatlarını, sağlamlıq tarixini, tibbi müayinənin tapıntılarını və göndərmə məlumatlarını ehtiva edən xəstənin sağlamlıq məlumatlarını (PHI) ehtiva edir.
Tibbi qeydlər ənənəvi olaraq kağız şəklində saxlanılıb, bölmələri ayırdığınız seksiyalarla. Basılan hesabatlar yaradılaraq, onlar düzgün nişana keçirildi. Elektron xəstə qeydlərinin gəlməsi ilə bu bölmələr hələ də tapıla bilər və ya elektron qeyddə olan menyular kimi.
Xəstə Demoqrafiyası
Face sheet, Qeydiyyat forması :
- Xəstə adı
- Ünvan və telefon nömrələri (ev və mobil)
- E-poçt ünvanı
- Cins, Yaş, Ad günü və Yarış (Etnik)
- İş və İşəgötürənin adı, ünvanı və telefon nömrəsi
- Yoldaşın adı və əlaqə məlumatı
- Fövqəladə əlaqə məlumatı halında
Maliyyə məlumatları
- Sığortaçı adı, ünvanı və telefon nömrəsi
- Abunəçinin adı
- Siyasət nömrəsi
- Məsul tərəfin adı, ünvanı və telefon nömrəsi
- Məsul tərəf işəgötürən, işğal və işəgötürən telefon nömrəsi
- Sığortalıya xəstə münasibəti
Razılaşma və avtorizasiya formaları
Müalicə üçün razılıq : Müalicənin hər hansı bir kursu, müntəzəm tibbi müayinədən daha üstündür, həkim mümkün qədər çox məlumatı açıqlamalıdır, buna görə xəstə öz qayğıları barədə məlumatlı qərar qəbul edə bilər. Bu məlumatlara aşağıdakılar daxil edilməlidir:
- Diaqnoz və bərpa şansları
- Tövsiyə olunan kurs
- Müalicədə iştirak edən risklər və fayda
- Heç bir müalicə alınmazsa risklər
- Müalicə edildikdə müvəffəqiyyət ehtimalı
- Qurtarma problemləri və vaxtın uzunluğu
Müavinətlərin verilməsi: xəstə və ya zəmanət verən müalicə üçün həkimə, tibb praktikasına və ya xəstəxanaya birbaşa ödənişlər etmək üçün tibbi sığorta şirkətinə icazə verir.
İnformasiya azadlığı: Qorunan sağlamlıq məlumatlarını azad etmək üçün etibarlı bir icazə aşağıdakıları ehtiva edir:
- Sürücü sənədi kimi identifikasiya yoxlaması.
- İstifadə olunacaq və ya açıqlanacaq məlumatların təsviri.
- Məlumatı açıqlamağa səlahiyyətli şəxsin və ya təşkilatın adı.
- Məlumatın açıqlanacağı şəxsin və ya təşkilatın adı.
- Məlumatı azad etməyə səlahiyyətli şəxsin imzası.
Müalicə tarixi
- Baş şikayətlər
- Xəstəlik tarixi
- Vacib işarələr
- Fiziki müayinə
- Cərrahiyyə tarixi
- Obstetrik tarix
- Tibbi allergiya
- Ailə Tarixi
- İmmunlaşdırma tarixi
- Egzersiz, diyet, alkoqol alma, siqaret çəkmə və narkotik istifadəsi / sui-istifadə kimi alışkanlıkları
- İnkişaf tarixi
Tərəqqi qeydləri
Tərəqqi qeydləri xəstə müalicəsi zamanı yeni məlumatlar və dəyişiklikləri əhatə edir. Onlar xəstənin müalicə qrupunun bütün üzvləri tərəfindən yazılır. Təqdimat qeydlərinə daxil edilən bəzi məlumatlar bunlardır:
- Xəstənin fiziki və zehni vəziyyətinin müşahidələri
- Xəstənin vəziyyətində qəfil dəyişikliklər
- Müəyyən intervallarda həyati əlamətlər
- Qida alınması
- Qulaq və bağırsaq funksiyaları
Həkimin Sifarişləri və Reçeteleri
Xəstə üçün müalicə heyətinin digər müalicə qrupuna gedən yolları da daxil olmaqla, test, prosedur və ya cərrahiyyə almaq üçün həkimin əmrləri.
Evdə istifadəyə görə dərman və tibbi təchizat və ya avadanlıq üçün reçeteler.
Konsullar
Həkimlərdən məsləhət və məsləhətlər.
Lab Hesabatlar
Laboratoriya testindən tapılmış nəticələr.
Radiologiya Hesabatları
Radiologiya testindən tapılmış məlumatlar.
Hemşirelik Qeydləri
Tibb bacılarının qeydləri həkimdən ayrı sənədlər daxildir:
- Xəstənin qiymətləndirilməsi
- Proseslər
- Müdaxilə
- Qiymətləndirmə
İlaçlar siyahısı
Reçetesiz və qeyri-reçetesiz ilaç, doza daxil olmaqla, alınma üsulu və cədvəl.
HIPAA Məxfilik Tətbiqləri Bildirişi
Bu bildiriş, HIPAA Məxfilik Qaydasının tələb etdiyi kimi, xəstələrə qorunan sağlamlıq məlumatlarına (PHI) aid olduğu üçün onların şəxsi hüquqları barədə məlumat vermək hüququ verir.
Hər bir tibb bürosu öz xəstələrinə fərdi sağlamlıq məlumatlarını özəl və təhlükəsiz saxlamaq üçün federal qanunla məsuliyyət daşıyır. Xəstənin icazəli icazəsi olmadan xəstənin qorunan sağlamlıq məlumatları ilə bağlı açıqlamaları HIPAA-nın Hökmə Müdafiəsi Qaydasının pozulması hesab olunur. Məxfilik pozuntularının çoxu zərərli niyyətdən deyil, təşkilatın təsadüfən və ya səhlənkarlığından ibarətdir.
- Tibb bürosunun işçilərinin uyğunluğunu təmin etmək üçün siyasət və prosedurların inkişafı, daxili audit, fövqəladə plan və digər təhlükəsizlik tədbirləri daxil olmaqla formal təhlükəsizlik idarəetmə prosesini inkişaf etdirin.
- Giriş icazələrini yoxlamaq, avadanlıqların idarə edilməsini yoxlamaq və baxışları idarə etmək üçün siyasət hazırlamaq.
- PHI'yi qorumaq üçün tibbi ofisinizin necə kömək edə biləcəyi ilə bağlı təlimatları da daxil olmaqla sənədləri hazırlayın və təqdim edin (məsələn, qatıla bilmədən ayrılmadan əvvəl kompüterdən çıxın).
- Parollar və pin nömrələri daxil olmaqla, unikal istifadəçi identifikasiyası yaradır.