Buprenorfin kronik ağrı müalicəsinin gələcəyidirmi?
Üz dəyərində opioid böhranı və kronik ağrı birbaşa qarşı çıxır. CDC "uzunmüddətli opioid terapiyasına dair sübutlar, ömür boyu qayğıdan kənarda olan kronik ağrı üçün sübutlar, opioid müalicəsinə baxmayaraq uzunmüddətli faydaları müəyyən etmək üçün kifayət qədər dəlillərlə məhdud qalır" deyir. Kronik ağrının müalicəsi üçün əsas müdaxilə.
Birincil qayğı göstərənlər xroniki ağrı üçün opioidlərin təyin olmasına baxmayaraq, xəstənin aşırı dozadan və ya asılılıqdan qorxduğu üçün bunu etmək istəmirlər. Çox əsas qayğı həkimlər uzun müddət xəstələrin opioid vermə ehtimalı çox stresli və tez bu xəstələrin ağrı mütəxəssisləri müraciət edir.
Bunu müalicə etmək istəməməsinə baxmayaraq, xroniki ağrı getdikcə daha çox olur. 2010-cu ildə amerikalıların 31 faizi üç-altı aydan çox davam edən ağrı kimi təyin olunan kronik ağrı keçirdi. Kronik ağrısı olan insanların böyük əksəriyyəti birincil qayğı həkimlərinə təqdim etdiyindən, bu həkimlərin rahat reçeteleyebileceğini düşündükləri opioidlərə - bəzi dərmanlara bəzi təhlükəsiz və effektiv bir alternativ olsaydı, bu bir atılım olardı. Buprenorfin adlı bir dərman bir gün bu qanun layihəsinə uyğun kömək edə bilər.
Buprenorfin nədir?
Buprenorfin opioid qismən agonist-antagonistlər adlı bir dərman növünə aiddir.
Buprenorfin və nalokson (Suboxone) birləşdirən başqa bir dərman əlavə olaraq, buprenorfin opioid asılılığı müalicə etmək üçün opioid əvəzedici terapiya kimi istifadə olunur (eroin və reçeteli narkotiklərə asılılıq). Bu dərmanlar opioidiyadan asılı olan bir şəxs opioid qəbul etmədikdə, çəkilmə siqnallarının qarşısını alaraq çalışır.
Buprenorfin tiryək haşhaşında ( Papaver somniferum ) aşkar edilən tiryək alkaloid tobeyinin semisintetik opioid törəməsidir. Əslində, tədqiqatçılar dərmanı sintez etmək üçün onilliklər keçirdilər və ingilis dərman şirkətinin 1966-cı ildə bir çoxu uğursuz cəhdləri oldu. 1978-ci ildə buprenorfinin intravenöz formulasiyası tətbiq edildi, sonra sublingual (dil altında tətbiq olunur) iteration 1985-ci ildə buprenorfin ABŞ-da opioid analjezik olaraq tətbiq olundu.
Bu necə işləyir
Buprenorfin yalnız opioid asılılığını, lakin ehtimal ki, xroniki ağrıları aradan qaldırmaq üçün təkan verən xüsusi fəaliyyət mexanizmlərinə malikdir.
Birincisi, buprenorfin ağrının aradan qaldırılması üçün məsul olan μ-opioid reseptorunun yüksək bağlanma affinity var. Üstəlik, buprenorfin μ-opioid reseptorundan yavaş dərəcədə ayrışma dərəcəsinə malikdir, yəni reseptorun daha uzun müddətə qalıb və uzun müddət təsir göstərir.
İkincisi, buprenorfin μ-opioid reseptorunu bir qədər sevdiyinə baxmayaraq, bu, qismən μ-opioid reseptor agonisti kimi fəaliyyət göstərir, yəni buprenorfin opioid çıxarılmasını maneə törədəcək, onun əməliyyatları opioidlərə nisbətən daha azdır.
Üçüncüsü, buprenorfin tam κ-opioid reseptor antagonistidir.
Κ-opioid reseptorunun aktivləşdirilməsi opioidlərin euphoric və psixotik təsirləri ilə nəticələnir. Başqa sözlə, buprenorfin "yüksək" deyil.
İdarə
Əvvəl qeyd edildiyi kimi, nalokson tez-tez Suboxone şəklində buprenorfin ilə birləşir. Naloxone qısa təsirli, opioid reseptor antagonistidir. Buprenorfin ilə aşağı dozalarda birləşdirildikdə, naloxone təhlükəli opioid yan təsirləri, o cümlədən tənəffüs depressiyası, sedasyon və hipotenziya ilə mübarizə aparır - azaldıcı analjeziya və ya ağrı azalması olmadan. Bundan əlavə, buprenorfinə naloxonun əlavə edilməsi maddə istifadəsinə maneə törətməkdədir.
NIH görə:
Buprenorfin sublingual tablet kimi gəlir. Buprenorfin və naloksonun birləşməsi subluğun bir tableti (Zubsolv) və sublingual film (Suboxone) kimi, dil və saqqız və yanaq arasında tətbiq etmək üçün bir yunan yanaq filmi (Bunavail) kimi qəbul edilir.
Buprenorfin də transdermal yamaqda, intravenöz formulasiyaya, və ən son olaraq sublingual spreyə gəlir. 2017-ci ilin dekabrında FDA, kəskin ağrının müalicəsi üçün yeni sublingual sprey nəzərdən keçirildiyi açıqlandı.
Yan təsirlər
Hətta təxminən opioid kimi təhlükəli olmasına baxmayaraq, buprenorfin və Subokson həm də aşağıda qeyd olunan mənfi yan təsirlərə malik ola bilər:
- Kürək, bel ağrısı
- Bulanmış görmə
- Qəbizlik
- Yuxu ilə çətinlik
- Ağızın itməsi
- Baş ağrısı
- Mədə ağrısı
- Dil ağrısı
Ağız və ya dilin nəfəs alması və ya şişməsi çətinlikləri kimi daha ciddi yan təsirlər dərhal tibbi müdaxilə tələb edir. Mühüm olaraq, buprenorfinni benzodiazepinlər kimi digər dərmanlarla qarışdırmaq ölümcül ola bilər.
Xroniki ağrı üçün buprenorfin
2017-ci ilin dekabrında nəşr olunan sistemli bir araşdırmada Aiyer və co-müəlliflər buprenorfinin kronik ağrıların idarə olunması üçün effektivliyini araşdırdılar. Tədqiqatçılar beş buprenorfin formulunu əhatə edən 25 randomizə nəzarətli tədqiqatları təhlil edirdi:
- İntravenöz buprenorfin
- Sublingual buprenorfin
- Sublingual buprenorfin / naloxone (Suboxone)
- Buccal buprenorfin
- Transdermal buprenorfin
Ümumiyyətlə, tədqiqatçılar 25 tədqiqatın 14-nin hər hansı formulada buprenorfinin kronik ağrıların müalicəsi üçün effektiv olduğunu düşündüklərini aşkar etdilər. Daha spesifik olaraq, 15 araşdırmanın 10-u transdermal buprenorfin effektiv olduğunu göstərdi və üç araşdırmadan ikisi buccal buprenorfinin təsirli olduğunu göstərdi. Altı tədqiqatın yalnız birində sublingual ya da intravenöz buprenorfinin kronik ağrının müalicəsi üçün təsirli olduğunu göstərdi. Vacibdir ki, buprenorfinin təhlükəsiz olduğunu bildirən hər hansı bir işdə heç bir ciddi mənfi təsirə məruz qalmamışdır.
2014-cü ildə Cote və co-müəllifləri kronik ağrının müalicəsi üçün sublingual buprenorfinin effektivliyini müayinə edən sistemli bir araşdırma nəşr etdi. Araşdırdıqları araşdırmaların əksəriyyəti müşahidə və keyfiyyətsiz olmasına baxmayaraq, tədqiqatçılar sublingual buprenorfinin kronik ağrıların müalicəsində təsirli olduğunu tapdılar. Qeyd edək ki, Cote və həmmüəlliflər buprenorfinin potensial faydalarından aşağıdakı siyahısını tərtib etdilər:
- Unikal farmakoloji profilinə görə nöropatik ağrılardakı artım effekti.
- Yarım ömrü və metabolitlərinə minimal təsiri nəticəsində yaşlılarda və böyrək çatışmazlığında istifadə rahatlığı.
- Preklinik və klinik işlərdə çox məhdud sübutlar əsasında morfin və fentanillə müqayisədə az immunosupressiya.
- Digər mərkəzi sinir sistemi depressantları olmadan istifadə edilərkən tənəffüs depressiyası üçün tavan effekti, bəlkə də analjezi çıxarmaq üçün intrinsik fəaliyyət tənəffüs depressiyasından daha az ola bilər.
- Hipogonadizmə az təsir göstərir, çünki müalicə müalicəsində göstərilmişdir.
- Kappa reseptor antagonizmi və ya opioid reseptor kimi (ORL-1) agonizmi vasitəsilə tolerantlığın az inkişafı.
- Kappa reseptor antagonizmi və ya ORL-1 agonizmi səbəbindən antihyperalgesik təsir.
- Konvensiyaya müdaxilə etməyən xəstələrdə antidepresan təsir.
Maraqlıdır ki, onun məcburi xüsusiyyətlərindən ötəri buprenorfin opioid ilə bağlı hiperaljezi yaşayan insanlara kömək edə biləcəyi hipotezidir.
"Opioid ilə bağlı hiperaljeziyanın hərtərəfli nəzərdən keçirilməsi" adlı məqaləsində Lee və co-müəllifləri opioid ilə bağlı hiperplaziyalar aşağıdakılardır:
Opioid ilə bağlı hiperaljeziya (OİH) opioidlərə məruz qalmış nosiseptiv həssaslaşmanın vəziyyəti kimi müəyyən edilir. Vəziyyət ağrının müalicəsi üçün opioid qəbul edən bir xəstənin həqiqətən müəyyən ağrılı stimullara daha həssas olmasına səbəb olan bir paradoksal cavab ilə xarakterizə olunur. Yaşanan ağrı növü əsas ağrı ilə eyni ola bilər və ya orijinal əsas ağrıdan fərqli ola bilər. OIH bəzi xəstələrdə opioid effektivliyinin itirilməsinə səbəb ola biləcək fərqli, müəyyən və xarakterik bir fenomen kimi görünür.
Qeyd edək ki, nosiseptiv ağrı bədən hissəsinə zərər verən kəskin ağrıdır. Buprenorfin antinosiseptiv xüsusiyyətlərə malik olduğunu fərz edir.
Anesteziologiyada nəşr olunan 2014-cü ildəki məqaləsində Chen və həmmüəlliflər yazırlar:
Buprenorfin 'buprenorfin səbəbli antinokispeptiya' vasitəsilə opioidlərin yaratdığı hiperaljeziyanın əksini göstərmişdir. Üstəlik, buprenorfin bir κ-reseptor antagonistidir və endogen bir κ-reseptor agonistinin spinal dynorphin təsiri ilə rəqabət edə bilər. Spinal dynorphin opioid pozuntusundan sonra artdıqca və OIH-yə qatqı qoyduğundan, buprenorfinin k-reseptorun bağlanma sahəsindəki bu rəqabət effekti spinal dynorphin-in azalması ilə nəticələnə bilər.
Buprenorfin qorunması
Məhdud dərəcədə ABŞ-da buprenorfin artıq kronik ağrıları müalicə etmək üçün istifadə olunur. Suboxonun kronik ağrının müalicəsi üçün off-etiket təyin edilir. Bundan əlavə, transdermal buprenorfin yaması ABŞ-da ağır xroniki ağrıların müalicəsi üçün istifadə edilə bilər.
Bununla yanaşı, buprenorfinin bu məqsədlə istifadə edilməsinin effektivliyinə dair fikir birliyi yoxdur. Hal-hazırda buprenorfinin kronik ağrılara təsirinin araşdırıldığı bir neçə tədqiqat onların yanaşmalarında çox fərqlidir və bir-biri ilə müqayisə etmək çətindir.
Kəskin ağrıların müalicəsi üçün buprenorfinin təyin edilməsi əvvəl sübuta əsaslanan bir təcrübə olur, müxtəlif məsələlər həll olunmalıdır. Məsələn, mövcud tədqiqatlar effektivliyi qiymətləndirərkən müxtəlif səviyyəli ağrı reytinqləri istifadə edir, beləliklə, uyğunsuz bir təhlili təmin edir. Buprenorfinin müayinəsi üzrə işlərdə ağrı dərəcəsi tərəzi standartlaşdırılmalıdır. Bundan əlavə, dozajlama strategiyaları və idarəetmə yolu xroniki ağrıların müxtəlif təqdimatları üçün müayinə edilməlidir.
Xroniki ağrı üçün buprenorfinin reçetesi heç bir zaman sübuta əsaslanmırsa, ilk növbədə həkimlər bu praktikaya görə əvvəlcədən müəyyənləşdiriləcəklər. 2000-ci ildə ABŞ Narkotik Bağımlılığına Mübarizə Qanunu, ilkin qayğı həkimlərinə Schedule III, IV və V dərmanları istifadə edərək opioid əvəzetmə müalicəsi təmin etmək üçün qanuni etdi. 2002-ci ildə FDA buprenorfinlə ambulator müalicəni təsdiqlədi və bu cədvəli III-ci maddə kimi təsvir etdi.
Birincil qayğı həkiminin buprenorfinni ambulator xəstəlikdə təyin etmək üçün lazım olan bütün işləri səkkiz saat təlim keçməkdir. Buna baxmayaraq, bir neçə ibtidai sinif müalicəçiləri buprenorfin təyin etmək hüququ qazanmışlar.
Baxmayaraq ki, bir çox ilkin qayğı həkimləri bu təklifi qətiyyən qıracaqlarına baxmayaraq, birincil qayğı həkimlərinin buprenorfin istifadə edərək ambulator qəbulu zamanı bir müddətdə xroniki ağrılara müdaxilə edə biləcəyini düşünmək böyük bir uzantı olmazdı. Buprenorfin təyin etmək qabiliyyətinə malik olan birincil qayğı həkimlərindən əlavə, CDC də ilk növbədə həkimlərin kronik ağrını opioidlərlə müalicə etdirmək üçün qaydalara malikdir.
Əslində, CDC təlimatları əsas qayğı həkimlərinin yalnız opioid müalicələri kifayət etmədikdə və opioidlərin mümkün olan ən aşağı dozada təyin edilməsi üçün xroniki ağrı üçün opioidlərin təyin olunmasını tövsiyə edir. Bu kontekstdə buprenorfin əsasən opioid alternativ hesab edilə bilər.
> Mənbələr:
Aiyer R, et al. Müxtəlif buprenorfin formulasiyaları ilə kronik ağrı müalicəsi: Klinik tədqiqatların sistematik araşdırılması. Anesteziya və analjeziya. 2017. [epub qabaqda çap olunur]
Chen KY, Chen L, Mao J. Buprenorfin-Naloxone Tedavisi Ağrı Yönetiminde. Anesteziologiya. 2014; 120 (5): 1262-74.
Cote J, Montgomery L. Sublingual Buprenorfin Kronik ağrıda analjezik olaraq: Sistematik bir araşdırma. Ağrı Tıp. 2014; 15: 1171-1178.
Dowell D, Haegerich TM, Chou R. Kronik ağrı üçün Opioidlərin təyin edilməsi üçün CDC təlimatı - Amerika Birləşmiş Ştatları, 2016. MMWR. 2016; 65 (1): 1-49.
> Lee M, et al. Opioid ilə əlaqəli Hyperalgesiyanın kompleks nəzəriyyəsi. Ağrı həkimi. 2011; 14 (2): 145-61.